公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管理探討

在醫(yī)療技術快速發(fā)展的背景下，在每一項醫(yī)療活動中都存在醫(yī)用耗材，并且其在醫(yī)院成本中所占的比重呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。2019年國務院提出降低高值醫(yī)用耗材虛高價格，取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成，實現(xiàn)公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材“零差率”銷售[1]。傳統(tǒng)以耗養(yǎng)醫(yī)的模式已經(jīng)不能滿足實際需要，公立醫(yī)院要對醫(yī)用耗材進行精細化的管理，減少成本。通過規(guī)范、科學的方法措施做好醫(yī)用耗材管理的工作，做到管理可追溯，減少醫(yī)院運營成本。

一、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管控的必要性分析

滿足醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。隨著醫(yī)療改革的推進，國務院以及政府部門對醫(yī)用耗材出臺了諸多的舉措，建立陽光采購平臺、取消醫(yī)用耗材加成、實現(xiàn)集中采購等，不僅能夠使醫(yī)療服務的質(zhì)量水平得到提升，也能夠使患者的就醫(yī)成本得以減少。公立醫(yī)院是非營利公益性機構，應積極認真的貫徹落實國家政策，做好醫(yī)用耗材成本的管理控制工作。

    減少患者就醫(yī)支出。現(xiàn)如今，醫(yī)療技術水平大幅度提升，醫(yī)院中開始廣泛地使用技術、價值比較高的醫(yī)用耗材，雖然能夠使患者獲得良好的醫(yī)療服務，但是也使患者的就醫(yī)成本嚴重增多。在就醫(yī)過程中，醫(yī)用耗材的成本占有的比重逐漸增高，特別是高價值的醫(yī)用耗材，甚至出現(xiàn)了抵消藥品降價獲得的成就。而作為公立醫(yī)院，應積極的對醫(yī)用耗材的成本進行控制，減少患者的就醫(yī)成本，降低醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的幾率，使看病貴的問題得到有效的解決。

    實現(xiàn)醫(yī)院減負增效。2019年提出在30個城市實行依據(jù)疾病診斷相關分組付費改革試點[2]，醫(yī)用耗材成為了公立醫(yī)院運營成本中的一部分，在新環(huán)境下，公立醫(yī)院中的成本結構中，醫(yī)用耗材所占的比重日漸提高，不僅能夠使公立醫(yī)院的管理水平得到提高，也能夠使醫(yī)用耗材得到高效運用，有助于公立醫(yī)院減負增效目的的實現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管理控制的情況

（一）醫(yī)用耗材的成本管控意識薄弱

現(xiàn)如今，公立醫(yī)院逐漸重視患者的就醫(yī)體驗，醫(yī)療服務成為醫(yī)院工作的重點與核心，對醫(yī)療服務的質(zhì)量水平進行優(yōu)化，提高患者就醫(yī)的滿意度。但某些醫(yī)院管理者缺少經(jīng)濟管理意識，對成本管控重視不足，特別是醫(yī)用耗材的成本管控，缺少完善的處理措施與方法，嚴重影響醫(yī)院的成本控制效果。

（二）醫(yī)用耗材利用精細化管理不足

雖然當前醫(yī)院的高值耗材可以做到零庫存、掃描管理，但是其選擇利用的控制不佳。低值耗材，尤其是無法單獨收費的耗材，其精細化管理也存在嚴重不足。比如在疝氣手術中，通常情況下，一包未開封的紗布通常是10塊，一位患者在手術時一般只會使用3-4塊紗布，而且紗布開封之后是無法繼續(xù)再給其他患者使用的，因此容易出現(xiàn)嚴重的浪費情況。所以必須要對醫(yī)用耗材利用與管理控制進行有效的平衡。

（三）醫(yī)用耗材出入庫管理不到位

首先，一級庫耗材出庫“以領代銷”使耗材收支存在偏差[3]。當前，“以領代銷”三級醫(yī)院庫存管理中常見的問題，也就是將科室領用量作為耗材的消耗量，提前明確耗材的支出，將收入支出表的衛(wèi)材支出進行多計入，而資產(chǎn)負債表的庫存物資金額則少計入，導致收支存在嚴重偏差，與賬實不相符。同時，“以領代銷”下，隨著科室耗材領用量的變化，當月的科室支出也會發(fā)生變化，存在著比較大的人為干擾，特別是遇到節(jié)假日需提前備貨，也會使耗材領用量增加，這種情況下當月科室的支出就會增加，無法將科室的真實收支情況反映出來，也就無法準確地判斷醫(yī)院的整體運營情況。其次，二級庫存耗材的管理也不到位。一般情況下，醫(yī)工部門的耗材管理一般將一級庫房作為管理重點，二級庫房的管理不足。盡管科護士長也參與管控耗材，一方面對耗材的請領計劃進行制定，使臨床的使用得到滿足，另一方面盡量減少科室?guī)齑?，但是“以領代銷”模式的存在并沒有將二級庫內(nèi)耗材的管控納入其中。

    （四）組織架構與崗位設置不科學

大多數(shù)醫(yī)院都是由醫(yī)工部門對耗材進行管理，但在具體的工作中，醫(yī)工部門的主要工作是對設備進行管理，醫(yī)用耗材的管理缺少專業(yè)的技術人員，職責劃分也不明確、不到位，而非專業(yè)的工作人員對醫(yī)療耗材了解不多，因此在工作中很容易出現(xiàn)問題。

（五）醫(yī)用耗材成本管理信息化水平不高

當前公立醫(yī)院已經(jīng)開始有了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)療需要得到滿足，讓醫(yī)院的就醫(yī)服務水平得到提升，也強化醫(yī)院的整體工作效率。雖然醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)中儲存了大量的運營數(shù)據(jù)，但是在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與主流財務軟件的對接上[4]，少有公立醫(yī)院可以做到，導致數(shù)據(jù)無法共享。特別是耗材成本的管理，信息系統(tǒng)孤立情況嚴重，使采購、領用以及核算等環(huán)節(jié)無法密切銜接，不利于醫(yī)用耗材成本的管理控制。

三、公立醫(yī)院不同環(huán)節(jié)醫(yī)用耗材成本的管控措施

（一）準入環(huán)節(jié)

     準入管理。對于耗材的準入要認真嚴格的進行審核，新耗材的申請不能隨意盲目，需要科室結合發(fā)展情況、自身水平以及耗材成本等情況進行總結分析，然后進行申請，使耗材成本從根源上得到把控。醫(yī)院的耗材管理委員會要對耗材進行認真審核，相關職能部門要從自身專業(yè)出發(fā)，按照經(jīng)濟、合法、適用等原則對耗材進行預審[5]。醫(yī)用耗材的管理委員會要定期的耗材準入進行論證，耗材的申請人需要講明申請的理由，由委員會對其合理性等進行論證。如果醫(yī)院要開展新的技術、新的項目，需要對其耗材的比重、收益等進行提前測算，如果耗材占有比重比較高，要限制其開展的數(shù)量。

    耗材目錄管理。在對醫(yī)用耗材的目錄進行管理時要公平、公正。由于醫(yī)療耗材的種類、供應商等比較多，產(chǎn)品的信息不夠規(guī)范，所以管理上有存在一定的難度。在選擇醫(yī)用耗材時要平衡其質(zhì)量與價格，要對科室中醫(yī)用耗材的消耗進行明確，把握好醫(yī)用耗材的規(guī)格、品牌以及品種等。醫(yī)院首先要選擇信譽好、運營規(guī)范、品種型號齊全的廠家。如果耗材的價格相同，要先選擇有助于醫(yī)院發(fā)展、公益活動開展的耗材品牌，選擇性價比高的。

（二）采購環(huán)節(jié)

    價格管理。開展帶量采購，并提高議價水平。作為公立醫(yī)院，要對價格高、使用數(shù)量多、臨床使用成熟的耗材進行認真嚴格的梳理，并進行跨省聯(lián)盟采購或是與其他醫(yī)療機構共同進行帶量采購。公立醫(yī)院的采購、招標人員需要強化自身的談判水平，對產(chǎn)品的價格進行橫縱向分析，以量換價，將耗材價格中的水分充分擠壓，使耗材成本得到控制。

    供應商管理。醫(yī)院要做好供應商管理工作，對評價指標進行量化。醫(yī)學工程科采購組需要對供應商的相關資質(zhì)、醫(yī)療器械證書、生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品授權以及銷售人員授權資格證書等進行認真的檢查，明確其有效期與真實性，保證供應商沒有列入政府與醫(yī)院的黑名單，并對產(chǎn)品的價格、質(zhì)量、供應商的服務以及物流等水平進行認真的評價。[6]最后，驗收管理。庫房的管理者要結合醫(yī)院的驗收標準、程序等對產(chǎn)品進行認真的審核，保證產(chǎn)品的包裝完整、有合格證書，禁止劣質(zhì)、過期產(chǎn)品進入到醫(yī)院中，并做好產(chǎn)品的抽樣檢驗與質(zhì)量檢驗等。

（三）倉儲環(huán)節(jié)

    盤存管理。庫房要定期做好盤點工作，財務人員不定時進行抽查，同時由審計部門開展監(jiān)管。管理部門要對耗材損失、報廢的具體原因進行說明，在質(zhì)量控制體系中對耗材損失報廢的情況進行考核。作為庫房管理人員要保證耗材儲存安全，避免出現(xiàn)耗材損失的情況。

二級庫管理。為使醫(yī)用耗材的使用管理得以約束和規(guī)范，公立醫(yī)院要積極做好二級庫管理。二級庫房要分類對醫(yī)用耗材進行管理，確保其儲存的安全性，并對儲存溫濕度進行控制，避免耗材受潮發(fā)霉。醫(yī)用耗材二級庫房中，耗材的管理、發(fā)放以及領用需要有專門的人員進行負責。在領用耗材時要依據(jù)科室的具體庫存以及臨床實際需要進行。同時二級庫房要對二級庫的庫存量進行控制，保證儲備數(shù)量的充足，避免缺貨。為避免出現(xiàn)耗材積壓，庫存不能多于半個月。按照“先進先出”和“近效期先出”的原則對耗材進行發(fā)放[7]。此外，健全二級庫的管理信息系統(tǒng)，明確二級庫的管理流程。由科室或者二級庫進行耗材申請的提出，審核之后形成采購單。供應商結合供貨的具體清單進行供貨，并辦理好相關的手續(xù)，在包裝盒上粘貼條形碼。結合實際需要將耗材轉(zhuǎn)移到提出需求的二級庫中。科室利用耗材時，可以掃描自動完成出庫，相關數(shù)據(jù)會被傳送到醫(yī)院的HRP系統(tǒng)中。尚未使用的耗材會“退庫”，由醫(yī)生、護士和庫房共同簽字確認后退給供應商，耗材的成本不會納入到當期的成本中。HIS與二級庫信息系統(tǒng)進行聯(lián)系，護士將需要使用醫(yī)用耗材的醫(yī)囑錄入到系統(tǒng)中，就可以在物資管理系統(tǒng)中將庫存去掉。二級庫管理系統(tǒng)能夠閉環(huán)式的對耗材的申請、采購、入庫以及移庫、核銷、結算等進行管理，讓耗材的管理更加高效，也能夠?qū)牟牡某杀具M行控制，實現(xiàn)醫(yī)院的少投多產(chǎn)，提高醫(yī)院精細化管理水平，轉(zhuǎn)變“以領代銷”的模式，將科室的成本消耗準確地展示出來。

零庫存管理。醫(yī)院結合不同科室的耗材利用規(guī)劃、信息化平臺，做到自動補貨、零庫存管理，減少資金的占用量，降低耗材儲存成本，使耗材得到高效的周轉(zhuǎn)。同時積極與供應商聯(lián)系，形成良好的關系，若科室有需要督促供應商及時供貨，讓耗材配送更加高效。

    可追溯管理。在醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理中，可追溯管理也是十分重要的內(nèi)容。醫(yī)用耗材的可追溯管理可以將耗材的生產(chǎn)、采購與利用進行全面管理，減少人工工作量，降低由于人為因素產(chǎn)生的誤差，讓醫(yī)用耗材的使用透明可查詢。同時，利用條形碼管理能夠追溯到耗材的型號、批次以及供應商，并找到使用耗材的醫(yī)生、護士以及患者，如果發(fā)生不良事件可以及時召回，也能夠為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)。對于高值醫(yī)用耗材要實行全流程的追溯，在高值耗材管理中，條形碼技術有廣泛的應用。而隨著物聯(lián)網(wǎng)RFID技術的發(fā)展，其在物資管理中也有很好地應用。RFID可以快速、批量掃描[8]，讀取方便，能夠重復使用，可以定量、追溯管理低值耗材，實現(xiàn)自動補貨。在高值耗材管理中應用RFID技術與物聯(lián)網(wǎng)技術，可以做到自動補貨、自動扣費，讓貴重耗材短缺、積壓的問題得到解決。同時利用物聯(lián)網(wǎng)技術也能夠?qū)牟牡娜霂?、出庫、盤點等進行實時管理，實時與醫(yī)院物資管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換。

（四）使用環(huán)節(jié)

1.臨床路徑管理

依據(jù)DRG建立病種臨床路徑管理。要想有效的控制DRG成本，需要對醫(yī)用耗材的成本進行科學的監(jiān)管。醫(yī)院結合DRG臨床路徑管理完善耗材使用的臨床路徑，不僅能夠減少成本，也能夠確保醫(yī)院的醫(yī)療服務水平。

2.預算管理

公立醫(yī)院需要結合自身的發(fā)展戰(zhàn)略、相關的政策法規(guī)以及歷史數(shù)據(jù)等對醫(yī)院的預算總數(shù)、耗材費用標準以及耗材所占比重進行制定，將指標細化到每一科室中。重點將指標傾斜到手術室、重癥醫(yī)學科和介入室等使用耗材數(shù)量比較大的科室中，但是也需要做好監(jiān)控工作。對于科室不可以單獨進行收費的材料可以通過預算、定額等多元化的方式進行管理。

3.醫(yī)保管理

作為醫(yī)院的醫(yī)保部門，要積極學習醫(yī)保的相關政策，做

宣傳工作，避免出現(xiàn)耗材違規(guī)利用影響醫(yī)?；乜畹那闆r，或是超量使用高值醫(yī)用耗材造成醫(yī)保超支等情況。特別是隨著醫(yī)保支付方式的改革，依據(jù)DRG付費的醫(yī)保模式廣泛應用，所以對于醫(yī)院而言，怎樣高效合理的使用、管控耗材才是重點問題。

4.科室管理

科室要完善耗材使用的具體規(guī)范以及規(guī)范使用的點評制度。亞學科主任晨會交接班之后集體閱片，評價前日手術后的片子有無依據(jù)術前計劃進行。同時閱讀次日需要手術患者的片子，并明確手術的計劃、使用的耗材。各組長依據(jù)討論結果做好術前準備。專家定期抽查亞學科術后片子，明確耗材是否按照規(guī)定得到規(guī)范化的利用，并就其中的問題在晨會上進行討論，如果有違規(guī)使用耗材的人員要結合具體情況進行處罰。

（五）監(jiān)督評價環(huán)節(jié)

1.實時監(jiān)控成本數(shù)據(jù)

做好耗材成本的預警監(jiān)控，并實施對其進行管理，對庫存的消耗進行監(jiān)測，明確床日、DRG、醫(yī)療收入與成本消耗定額之間的聯(lián)系[9]，并實時的進行預警。對庫存安全進行監(jiān)控，防止出現(xiàn)缺貨的情況。依據(jù)醫(yī)院實際采購維修的配件、特殊商品等，確保其充足。

2.對核心與超常規(guī)耗材高水平管理

對核心耗材要有效的管控。核心耗材一般是手術中無法被代替以及起到主要作用的高值耗材，對核心耗材的供給進行控制，使醫(yī)院的病種收支結構得到優(yōu)化，通過核心耗材的控制做好輔助耗材的控制，使醫(yī)用耗材的整體比重得以降低。對于超常規(guī)利用的醫(yī)用耗材做好預警管理，明確醫(yī)院中使用數(shù)量前十位的醫(yī)用耗材，分析其使用的量以及患者情況，對患者信息進行追溯，并反饋到醫(yī)務部門，并就耗材使用的是否合理進行分析。

四、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管控的建議

（一）加強各部門間的合作

    其實，成本管控不應只是事后管理，而應是存在于整個管理的過程中。招標部門要在招標環(huán)節(jié)把握第一道關，使采購成本得以降低。醫(yī)學工程科做好采購管理工作，并與醫(yī)務處、護理部門對科室業(yè)務量與耗材數(shù)量之間的關系進行監(jiān)測分析，減少醫(yī)用耗材的浪費，并科學地驗收保管，避免醫(yī)用耗材損失報廢。財務部門則積極反饋相關指標數(shù)據(jù)，做好核算工作，完善績效管理方案。醫(yī)務部門對臨床中醫(yī)用耗材的使用是否合理進行論證。審計部門則對耗材采購的合法性、合規(guī)性進行監(jiān)督。信息中心完善網(wǎng)絡信息平臺的建設，將制度、流程等系統(tǒng)化，高效開展工作，減少誤差的出現(xiàn)，降低成本。醫(yī)務人員在診療過程中，其選擇和使用耗材的行為是耗材成本發(fā)生的主要影響要素。

（二）強化信息化建設

    當前信息技術快速發(fā)展，公立醫(yī)院開始紛紛通過人工智能、云服務等大數(shù)據(jù)信息技術開展工作，結合實際建立基礎數(shù)據(jù)平臺，將醫(yī)院的管理信息系統(tǒng)與財務軟件密切銜接起來，實現(xiàn)醫(yī)院各項業(yè)務信息的自動化、智能化集成，促進醫(yī)療數(shù)據(jù)的交換，實現(xiàn)信息共享。在此背景下，醫(yī)院醫(yī)用耗材的申請采購、備貨、庫存、領用以及成本核算等信息可以實現(xiàn)全過程的共享，能夠?qū)剖裔t(yī)用耗材的領用、使用等情況進行動態(tài)化的監(jiān)視，使醫(yī)用耗材的成本管控工作有科學、真實的數(shù)據(jù)，為多部門的協(xié)同管理提供便利，也能夠讓管理者及時發(fā)現(xiàn)不足，明確管理控制的重點。信息化、智能化的發(fā)展可以減少人工工作量，有更多的時間精力進行成本管控，更好地管控公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材成本。

（三）強化醫(yī)護人員的整體水平

    對于醫(yī)院而言，其成本支出主要集中在臨床科室。轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員的認識理念、醫(yī)療行為，能夠很好地從根本上對醫(yī)用耗材的成本進行控制。為此，作為醫(yī)護人員要認真按照醫(yī)務人員的診療行為規(guī)范開展工作。醫(yī)護人員依據(jù)臨床路徑管理，開展醫(yī)囑前置審核，對耗材利用進行科學的監(jiān)管，保證診療、用藥以及耗材的使用都是合理的。同時建立醫(yī)用耗材成本控制的考核機制，并醫(yī)用耗材成本控制納入到醫(yī)院對科室、科室對個人進行目標管理、績效考核等管理范圍內(nèi)，讓醫(yī)用耗材成本控制指標在考核工作中占有重要的比重。并將合理的診療行為作為醫(yī)務人員績效考核評價的重要內(nèi)容，將耗材的科學合理應用等與醫(yī)務人員的績效考核、聘用、晉升一級評優(yōu)等相結合，使醫(yī)務人員的成本控制意識得到提升，嚴格規(guī)范自身的思想意識與行為，讓醫(yī)用耗材成本管控達到理想的效果。

五、結語

總而言之，現(xiàn)如今，醫(yī)療衛(wèi)生改革日漸深入，公立醫(yī)院也在積極地改革優(yōu)化自身的管理工作，實施精細化的管理模式，對運營成本進行嚴格控制，優(yōu)化自身的運行模式，使競爭實力得到全面提升，獲得更高的醫(yī)療價值。隨著耗材零加成、醫(yī)保按DRG付費等情況的出現(xiàn)，全過程的管控可以對醫(yī)院的運營壓力進行有效的緩解，實現(xiàn)公立醫(yī)院的減負增效。在公立醫(yī)院的成本控制中，醫(yī)用耗材的成本管控是十分重要的內(nèi)容，科學的管控能夠是醫(yī)院的資金得到高效利用，并提高醫(yī)用耗材的使用效果，有效控制醫(yī)療費用的無理增長，減輕患者的就醫(yī)服務，讓患者對醫(yī)療服務更加滿意，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，也能夠全面的提高公立醫(yī)院的運營管理效果，所以應將醫(yī)用耗材的成本管控作為今后公立醫(yī)院的管理重點。

本文來源：《商業(yè)觀察》http://m.xwlcp.cn/w/jg/125.html