以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率在公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核中的應(yīng)用分析

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是人民群眾看病就醫(yī)的主要場所，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的主力軍。不論是績效國考的指標評價體系，還是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標，還是等級醫(yī)院的評審體系，都對中醫(yī)醫(yī)院有著獨特的標。準和考核。顯而易見，中醫(yī)醫(yī)院的功能定位和其他類別的醫(yī)療機構(gòu)是完全不一樣的?？冃Э己耸枪芾砣藛T按照分解的組織戰(zhàn)略發(fā)展目標，對員工的工作表現(xiàn)、任務(wù)完成情況、職責和業(yè)績等方面進行考核，并將最終的考核結(jié)果與員工的薪酬待遇、福利、晉升等方面相結(jié)合，使個人目標與組織目標保持一致，從而促進實現(xiàn)組織的戰(zhàn)略發(fā)展目標?？冃Э己耸轻t(yī)院績效管理的激勵性工具和工作抓手，合理的績效考核要體現(xiàn)醫(yī)院職工的工作量和工作價值，能有效提高職工的工作積極性，平衡各方利益，成為推動醫(yī)院發(fā)展和協(xié)調(diào)各項工作有效運轉(zhuǎn)的動力。

一、績效改革的目標

（一）績效改革的背景

當前，伴隨著新醫(yī)改的不斷深入，探尋高質(zhì)量發(fā)展道路的公立醫(yī)院面臨著新時期的新問題、新變化。原本以經(jīng)濟激勵為主要手段的績效方案已經(jīng)面臨技術(shù)和政策的雙重瓶頸，以經(jīng)濟預(yù)算結(jié)果為績效評價準繩，重激勵輕評價，對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不利。 首先，公立醫(yī)院的公益性屬性與運營市場化的矛盾日益突出：西成藥耗材已經(jīng)全部實行“零差率”；以集采為主要模式的價格調(diào)整政策不斷；財政補助不足，醫(yī)院承擔，其次，政府定價的業(yè)務(wù)收入與市場定價的運營成本背離嚴重：原本的項目付費制，逐漸在多元復(fù)合式的醫(yī)保支付改革中，向DRG或DRG轉(zhuǎn)變，山東省內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)院暫時未同步改革，但是省內(nèi)的其他類別醫(yī)院和省外的中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)進入了實質(zhì)性付費階段，最后，疫情防控常態(tài)化引來疾病譜變化和患者的就診偏好變化，中醫(yī)診治頗有療效優(yōu)勢的兒科、呼吸科、耳鼻喉科的某些病種發(fā)生率明顯降低。與此同時，公立醫(yī)院的重大疾病救治能力和公共衛(wèi)生管理能力亟待提高。

（二）績效改革的思路

醫(yī)院的績效工具，不是一個單純發(fā)錢的渠道和手段，而是醫(yī)院戰(zhàn)略的延伸，著眼于如何實現(xiàn)和保證大型公立中醫(yī)醫(yī)院的定位，把醫(yī)院的戰(zhàn)略如何透過績效管理制度分解到科室、醫(yī)療組，乃至個人，最終實現(xiàn)個人目標和單位戰(zhàn)略的趨同。

樣本醫(yī)院作為山東省內(nèi)最大的省屬三級中醫(yī)醫(yī)院，提出了建設(shè)創(chuàng)新型、引領(lǐng)型、示范性的一流中醫(yī)院的的發(fā)展戰(zhàn)略。西成藥耗材“零差率”和三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核工作開展以后，醫(yī)院提出醫(yī)務(wù)人員績效考核的階段性目標為: 對標績效國考指標體系，特別是醫(yī)療質(zhì)量和運行效率的若干具體指標，通過績效方案的導(dǎo)向與激勵，精準改進醫(yī)務(wù)人員績效考核方案，凸顯中醫(yī)藥特色，改變現(xiàn)在的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)及收入結(jié)構(gòu)，從過去以西成藥和材料收入為主的收入結(jié)構(gòu)，向著以中醫(yī)中藥、中醫(yī)診療服務(wù)項目和醫(yī)務(wù)技術(shù)水平所形成的有效收入為主的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的目標健康持續(xù)發(fā)展，傳承經(jīng)典，守正創(chuàng)新，進一步從廣度、寬度和顆粒度上提升中醫(yī)藥的服務(wù)能力和服務(wù)水平。通過醫(yī)療質(zhì)量和運行效率兩個維度的指標改善，促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)務(wù)人員滿意度，全面優(yōu)化績效國考指標。

二、RBRVS本土化、中醫(yī)化的必要性

（一）RBRVS的概念

RBRVS源自于美國，構(gòu)建了一個涵蓋了幾乎所有醫(yī)療服務(wù)項目的相對價值系數(shù)表。它是基于資源損耗，將尺度確定為相對價值，以此對醫(yī)生提供各種服務(wù)項目面臨的風險進行衡量，可以用于醫(yī)師的勞務(wù)定價和支付，被美國醫(yī)保機構(gòu)廣泛用于醫(yī)師費用支付。

（二）RBRVS的優(yōu)勢和短板

1.優(yōu)勢

RBRVS理論有著很多先進性：第一，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬；第二，可以達到成本可控，減少浪費；第三，可以實現(xiàn)降低藥品費用，確保醫(yī)院公益性；第四，可以提高資源配置效率。

2.短板

在我國本土化的過程中存在一定的局限性：首先，在不同國情國家中的適用情況尚不成熟。RBRVS源自美國，原原本本照搬點值分配方式一定會激發(fā)矛盾，需要經(jīng)過調(diào)整優(yōu)化，因其合理性在某些方面還存在質(zhì)疑。（2）點數(shù)設(shè)置是否合理還有待驗證。3.不能體現(xiàn)不同醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為對于同樣醫(yī)療服務(wù)項目的能力差異。RBRVS單純考量不同診療項目的相對價值，并未將醫(yī)師個人能力。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病復(fù)雜程度、個體診治過程中存在的不同風險等要素有效納入體系當中，忽略了不同醫(yī)師的能力差異及同一醫(yī)師完成不同項目時的質(zhì)量效果，未考慮相同醫(yī)療服務(wù)項目下的不同患者的疾病嚴重程度和復(fù)雜程度等，這可能給醫(yī)院帶來醫(yī)療質(zhì)量方面的風險。第四，RBRVS不體現(xiàn)管理績效，為了強化激勵，實施二次分配往往能將歸屬到個人操作的項目直接計算到個人，這使得科室的可統(tǒng)籌分配空間縮減，科室從事管理及輔助工作的醫(yī)務(wù)人員的績效分配會受到影響，不利于科室整體管理及發(fā)展。

三、中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員績效考核體系

以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率法 （Resource Baled Relative Value Scale， RBRVS）評價醫(yī)務(wù)人員工作量，以可控成本的管理、綜合目標責任考核和關(guān)鍵項目考核為輔助，并根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院的特點，予以本土中醫(yī)化考核，并與薪酬掛鉤。該方案將評價和激勵融合，使用工作量評價替代收入金額核算手段以符合“九項準則”等政策要求，成本考核和關(guān)鍵指標作為評價標準和尺度，體現(xiàn)國考指標、高質(zhì)量發(fā)展評價體系、三級醫(yī)院評審指標等，并參考同級別醫(yī)院平均水平和標桿水平。

（一）臨床醫(yī)師績效

醫(yī)師工作量績效依據(jù)工作量點數(shù)、點單價、直接成本計算。計算公式為工作量績效：工作量點數(shù)×點單價- 可控直接成本。其中工作量總點數(shù)包括判讀點數(shù)、操作點數(shù)和服務(wù)量點數(shù)。操作點數(shù)為醫(yī)生實際操作的診療項目（不包括西成藥耗材費、床位費等）的RBRVS分值；判讀點數(shù)是平臺科室執(zhí)行項目的RBRVS分值中，代表臨床醫(yī)生診治水平和診療質(zhì)量的工作量，包括代表傳承經(jīng)典的辯證施治的院內(nèi)制劑、中藥飲片等；服務(wù)量點數(shù)包括占床日數(shù)、出院人次等。點單價是在參考以往績效水平和待考核的可控成本的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院預(yù)算的人力支出，除以測算的歷史總點數(shù)后得到。設(shè)計過程中，依據(jù)項目名稱和內(nèi)涵，與CPT-RBRVS代碼能建立對應(yīng)關(guān)系的項目點數(shù)，不再調(diào)整；對院內(nèi)制劑、中藥飲片的判讀比例和操作點數(shù)中中醫(yī)服務(wù)項目進行傾向性的激勵，意在推動國家考核指標中醫(yī)療質(zhì)量、運營效率維度的指標的改善。由于CTP一RBRVS的點值與醫(yī)院現(xiàn)行的項目定價的依據(jù)不一致，會產(chǎn)生同樣價格的項目，點值偏差較大的現(xiàn)象，為防止臨床科室套用單價相同而點數(shù)更高的項目進行收費，對單價低于50元的項目進行統(tǒng)一校準，原則上同一類項目或同一科室的執(zhí)行項目，價格相同而點數(shù)差別較大的，適當調(diào)整點數(shù)的差距。直接成本中主要是科室可控的成本，使用直接減去法計算，等于強化控制了材料和藥品消耗。

（二）護理績效

護理人員工作量績效依據(jù)工作量點數(shù)、點單價、直接成本計算，總體的計算公式類似與臨床醫(yī)師工作量績效公式。不同點主要是護理績效項目的內(nèi)容組成上，護理項目點數(shù)除包括護理常規(guī)操作項目，還含有中醫(yī)護理項目、“誰做誰確認”的項目和協(xié)作項目。協(xié)作項目，主要是核算單元內(nèi)醫(yī)生執(zhí)行項目RBRVS分值的一部分，設(shè)置的目的在于在醫(yī)護分開績效核算的體系中保留醫(yī)護共同執(zhí)行某些診療的項目工作量績效。服務(wù)點數(shù)，主要是出院病人占床日數(shù)、出科人次指標等。某些非病區(qū)的獨立核算的責任中心，專科護士績效依據(jù)主要來自形成收入中心的關(guān)鍵診療項目，病區(qū)護理與非病區(qū)的?？谱o士適當進行層級管理。

（三）醫(yī)技、藥劑等平臺科室績效

醫(yī)技、藥劑系列依據(jù)工作量點數(shù)、本科系點單價、直接成本計算，總體計算公式與臨床醫(yī)療和護理績效相似。具體點數(shù)組成方面，醫(yī)技藥劑科室相對單一， 工作量總點數(shù)主要是醫(yī)技科室自行完成的藥品調(diào)劑、中藥煎制、檢查檢驗等項目的RBRVS 分值，還包含了服務(wù)量點數(shù)。此系列方案設(shè)計，考慮總量控制，杜絕“鞭打快?！钡姆峙洳还拿珙^。

（四）關(guān)鍵項目績效

結(jié)合醫(yī)院實際情況，設(shè)置關(guān)鍵項目績效，主要針對醫(yī)院短期內(nèi)的重大攻堅任務(wù)和重大政策紅利，是醫(yī)院解決發(fā)展瓶頸問題的補充績效。關(guān)鍵項目績效具有專項績效具有專業(yè)性、目的性、針對性、合規(guī)性的特點，分為技術(shù)型專項、效率型專項、潛力型專項、指令型專項等不同的類型。 比如，中醫(yī)優(yōu)勢病種和“三大中心”建設(shè)的單獨考核。中醫(yī)優(yōu)勢病種，是運用循證醫(yī)學(xué)方法已經(jīng)證明中醫(yī)藥治療在增強療效或減輕副作用等方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療的病種。醫(yī)?；鹨廊槐Ａ糁嗅t(yī)優(yōu)勢病種的按病種付費，實行定額付費，超支不補，結(jié)余留用。院內(nèi)根據(jù)相關(guān)政策，制定了院內(nèi)的中醫(yī)優(yōu)勢病種的單項考核措施，探索中醫(yī)DIP的運營管理。

（五）成本績效

績效成本績效不同于全成本核算，不是基于核算目的和運營目的，并不需要將所有成本都與績效考核掛鉤，將源自于醫(yī)院管理導(dǎo)向的可控成本和專項成本與績效分配掛鉤?？煽爻杀臼侵概R床核算單元可以控制的成本，如用人成本(與科室醫(yī)、護、技人數(shù)有關(guān))，不計價的藥品和材料(即不向病人收費的藥品和材料)、科室領(lǐng)用的低值易耗品、消耗品、洗滌費等。專項成本是指對特別需要運用績效杠桿來管控的成本，將其直接計入成本，在績效中予以扣減，如計價成本的管控、醫(yī)保超支的專項管控、手術(shù)室介入室等平臺科室的運營效率成本等。

（六）綜合目標管理

圍繞上級主管部門的要求和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，引入平衡計分卡和關(guān)鍵績效指標法，科學(xué)制定綜合目標考核指標，堅持激勵與考核并重，有助于推動醫(yī)院戰(zhàn)略落地，助力中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。每個考核月份，各個維度歸口管理的職能科室分別就各自負責范圍進行檢查，并在對所考核內(nèi)容全面分析的基礎(chǔ)上計算科室考核分數(shù)，然后在績效工資核算之前上報計財處，由財務(wù)處匯總分數(shù)。

四、實施效果

醫(yī)院績效考核方案成為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的內(nèi)生動力，成為醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的有力抓手。樣本醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)已經(jīng)逐步發(fā)生變化，藥占比、耗材占比控制在政策允許范圍，經(jīng)受了2016年取消西成藥品加成和2019年取消材料加成的新醫(yī)改的政策考驗。特別是全國三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核，樣本醫(yī)院連續(xù)四年獲得“A+”等級。其中，醫(yī)療質(zhì)量、運行效率、持續(xù)發(fā)展各個維度里多個指標連續(xù)三年得到滿分的同時，滿意度維度中的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度也都獲得滿分。解決“看病難、看病貴”的新醫(yī)改難題的同時，職工個人事業(yè)發(fā)展的目標與醫(yī)院戰(zhàn)略的偏離度不斷降低，個人績效與醫(yī)院績效不斷趨同，員工的向心力和幸福感大為提高，在探索公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展道路上做出了可復(fù)制、可學(xué)習的嘗試。

五、思考與討論

（一）績效考核制度的公平性

績效考核制度需要考慮制度的公平性，可是公平性是最難滿足所有員工的一種認知和態(tài)度。但凡管理手段，不可避免的原則是公平、公正、公開。公開最好解決，績效溝通做到位即可。公正也好解釋，拿單位內(nèi)外部環(huán)境和上級主管部門的文件要求做擋箭牌便很好用。公平兩字最難，只有相對公平，而沒有絕對公平。這也決定了再完美的績效方案也要持續(xù)改善。

（二）個人績效與組織績效的趨同和背離

績效制度容易誤導(dǎo)員工追求個人利益，而忽略組織利益和組織戰(zhàn)略。九不準之后的醫(yī)院績效考核方案原則上都終止了原有績效的逐利激勵，但是員工的個人績效最終或多或少都與工作量掛鉤，造成了實際意義上的“多勞多得”

（三）沒有選擇DRG作為主要績效考核工具的原因

1.駐濟省屬公立中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保支付方式遲遲沒有改革，使得作為利益最大相關(guān)者的醫(yī)院主體不會主動選擇DRG。

2.DRG作為績效評價工具，比較適合住院病人的病種付費，不太適用于門診診療行為的績效評價，也不適用于醫(yī)技科室。

3.DRG需要醫(yī)院強大的信息化平臺支持，許多醫(yī)院的信息化建設(shè)跟不上醫(yī)改的步伐。分組器的科學(xué)化標準化精細化分組，運行成本過高，現(xiàn)狀往往保證不了原始數(shù)據(jù)的可靠性和可操作性。

3.4 DRG的良性運轉(zhuǎn)需要以成熟的臨床路徑來保證。當前，臨床路徑在各大醫(yī)院執(zhí)行情況不甚相同，同等難度同等復(fù)雜程度病人的在同級別同類科室同學(xué)歷背景醫(yī)生的診治情況也不甚相同?；颊呔唧w診治手段的個性與病種付費金額標準的共性的矛盾，是當前DRG績效工具難以有效采用的絕對障礙。

4.業(yè)財融合是將外部考核落地于組織內(nèi)部考核的不二法門

黨的二十大報告指出，高質(zhì)量發(fā)展是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的首要任務(wù)。貫徹落實黨的二十大精神，關(guān)鍵是要堅持高質(zhì)量發(fā)展，按照中國式現(xiàn)代化建設(shè)的本質(zhì)要求，推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)。早在2021年，國務(wù)院辦公廳就出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》。2022年12月22日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳公布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標（試行）操作手冊（2022版）》，此舉旨在保證高質(zhì)量發(fā)展評價工作標準化、規(guī)范化。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標和三級公立醫(yī)院績效考核雖然不是傳統(tǒng)意義的預(yù)算績效管理，但也是對政府投入資金和醫(yī)?；鸬目冃гu價。通過發(fā)展評價和績效考核，考核公立醫(yī)院利用掌握的政府投入的資金和衛(wèi)生資源，到底做了什么，有何效果。實施高質(zhì)量評價指標和公立醫(yī)院績效考核是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，是貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，狠抓落實的重要手段，是檢驗公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標尺，對進一步深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見里要求健全運營管理體系，公立醫(yī)院的運營管理不是為趨利性為目的，而是服務(wù)于國家戰(zhàn)略和人民需要，以經(jīng)濟管理為手段，騰籠換鳥，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)合理的醫(yī)務(wù)性收入，國有資產(chǎn)保值增值，控制成本，保障公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和運行。醫(yī)務(wù)人員績效考核作為醫(yī)院運營管理的重要工具，能否將高質(zhì)量發(fā)展評價和公立醫(yī)院績效考核的指標體系本地化，取決于實際業(yè)務(wù)工作與財務(wù)（績效）工作的融合程度，做到業(yè)務(wù)驅(qū)動財務(wù)，財務(wù)融入業(yè)務(wù)，實現(xiàn)真正的業(yè)財融合的經(jīng)濟管理。

文章來源： 《商業(yè)觀察》  http://m.xwlcp.cn/w/jg/125.html