河北省新型農村合作醫(yī)療制度實施效果的實證分析——改革與戰(zhàn)略

 農村衛(wèi)生保障作為整個社會保障制度的重要組成部分，是農民生命質量提高、生存和生活發(fā)展的基本前提。農村合作醫(yī)療制度是我國農民互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧等方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經費的唯一典范”（唐俠，2011）。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》明確指出，要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”（人民網，2002）。近年來，國家也一直重視農村醫(yī)療衛(wèi)生方面的發(fā)展。2011年2月17日，中國政府網發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（新華網，2011），進一步完善農村合作醫(yī)療制度。隨著我國經濟與社會的不斷發(fā)展，“三農”問題越來越受到人們的關注，而解決好農民的醫(yī)療保障問題，對于“三農”問題的解決，實現(xiàn)全面建設小康社會的目標具有重大作用。大量的理論研究與實踐經驗也表明，在農村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。新型農村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年已實現(xiàn)基本覆蓋全國農村居民（楊曉玲，2011）。但是，目前新型農村合作醫(yī)療制度還存在著諸多問題，如社會滿意度低、保障水平低、宣傳過于流于形式、登記及報銷程序過于繁瑣等等。
一、案例實證研究
本文通過對河北省四個典型案例的剖析，重點分析四類特殊人群目前所面臨的參合問題：以廊坊市廣陽區(qū)為例的“城市轄區(qū)中的農民參合問題”；以秦皇島市青龍滿族自治縣為例的“少數民族聚居區(qū)的農民參合問題”；以“青縣模式”為典型代表的“‘新農合’發(fā)展較好地區(qū)的農民參合問題”；以保定市8縣為例的“不同經濟發(fā)展水平下的農民參合問題”。
（一）城市轄區(qū)中的農民參合問題——以廊坊市廣陽區(qū)為例
1.廣陽區(qū)概況及調查樣本的基本情況統(tǒng)計。廣陽區(qū)成立于2000年10月，面積390平方公里，其中耕地面積26.7萬畝，轄四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、四個街辦處，是廊坊市政治、經濟、文化中心。本案例選取萬莊鎮(zhèn)為調查對象，隨機抽取了肖家務、艾各莊、墨其營、倘戶營四個村街進行入戶調查。從被調查村街及人口年齡的基本情況（見表-1、表-2）可以看出，該地區(qū)農村勞動力較少，占總人口的50%，這與當地的區(qū)位條件有關；被調查村街人口的年齡分布以15～49歲者居多，說明當地青壯年人數多，接受新知識、新信息較容易，若對當地進行新農合的廣泛深入宣傳，可以大大提高農民對新農合的認知率。
2.廣陽區(qū)衛(wèi)生資源總體情況統(tǒng)計。全區(qū)有各類衛(wèi)生醫(yī)療機構421個，其中區(qū)屬衛(wèi)生醫(yī)療機構11個，個體社會力量辦醫(yī)療機構183所，村衛(wèi)生室228個?，F(xiàn)有公辦醫(yī)療機構情況：辦公醫(yī)療用房建筑面積2.27085萬平方米，干部職工549人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員432人，床位348張。廣陽區(qū)現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積基本符合要求。從病床數量看，千人擁有病床數為0.69張，略低于全國平均水平。從醫(yī)務人員數量看，每千人擁有醫(yī)務人員0.80人，低于全國平均水平。從廣陽區(qū)農村衛(wèi)生室基本情況看（見表-3），衛(wèi)生室數量與村街個數基本一致，這能保證每個村街農民及時就醫(yī)看病；但衛(wèi)生室從業(yè)人員的學歷層次主要集中在中專，大學及以上學歷人員較少，這說明農村衛(wèi)生室從業(yè)人員的整體素質有待提高，這也為新型農村合作醫(yī)療的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。
3.農民對參與新型農村合作醫(yī)療的意愿及相關分析。（1）廣陽區(qū)農戶參與新農合的意愿分析。在廣陽區(qū)未對新型農村合作醫(yī)療制度及相關政策措施進行廣泛宣傳、多數農民不了解、僅有少數人通過廣播電視等渠道聽說過的情況下，在接受調查的1394戶、5672人中，持歡迎態(tài)度，認為這是一項利民措施，愿意參加的有2991人，占調查總數的52.73%；認為自己身體很好、常年也不會得病，或對基層政府和村街不信任而不愿意參加的有1032人，占調查總數的18.19%；持觀望態(tài)度，別人參加也參加，多數人不參加也不參加的有1176人，占調查總數的20.74%；不知道或作不了主的有473人，占調查總數的8.34%。調查發(fā)現(xiàn)，家中有老人和低齡兒童的家庭愿意參加，家庭成員以青壯年為主的家庭不愿意參加；家中有病人的家庭愿意參加，家庭成員均很健康的家庭不愿意參加；經濟條件較好的愿意參加，經濟條件不好的不愿意參加。（2）影響廣陽區(qū)農戶參與新農合的原因分析。通過對表示不愿意和持觀望態(tài)度的農民進一步調查發(fā)現(xiàn)，不愿參保的主要原因有以下五個方面。第一，對合作醫(yī)療或政府部門辦事信不過。其中，近一半的被調查者表示怕自己所交的錢被擠占、挪用或者亂花掉。第二，擔心報銷手續(xù)太麻煩，交錢容易報銷難。在座談中，許多農民反映，交錢時說得好，到報銷時要到處找人求人，到好幾個地方跑手續(xù)，可能最后報銷到的錢還不夠支付車錢，等等。第三，怕看病辦手續(xù)麻煩，怕醫(yī)生開大處方、人情方、吃回扣，到時報銷得到的錢還不如多化的冤枉錢多。第四，認為家人身體部很健康，家庭經濟不是很好，不想花冤枉錢。第五，認為定的報銷標準太高，報銷比例太低，不合算。
（二）少數民族聚居區(qū)的農民參合問題——以青龍滿族自治縣為例
1.青龍滿族自治縣新型農村合作醫(yī)療概況及數據來源情況。青龍滿族自治縣是國家扶貧開發(fā)重點縣，位于河北省東北部，處燕山余脈，素有“八山一水一分田”之稱。全縣總人口52.9484萬人，農業(yè)人口48.7126萬人，農業(yè)人口占全縣總人口的比例為92%；參加新型農村合作醫(yī)療的人數34.3583萬人，參合率為75.16%。本案例選取青龍滿族自治縣的雙山子鄉(xiāng)、茨榆山鄉(xiāng)、大巫嵐鄉(xiāng)的10個村的農戶進行了典型抽樣調查。共發(fā)放問卷120份，收回有效問卷100份，有效率達83.3%（見表-4）。
2.青龍滿族自治縣“新農合”制度的運行狀況。作為新型農村合作醫(yī)療制度的試點縣，青龍縣城有4所衛(wèi)生機構、25所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、645所村級衛(wèi)生室作為定點機構。青龍滿族自治縣的補償標準按照河北省新型農村合作醫(yī)療制度最優(yōu)惠條件執(zhí)行，即國家、省、市、縣財政為農民每人每年補貼40元，農民只需每人每年繳納10元（其中三殘人士、低保戶和退伍軍人的每人10元錢全部由國家補償）。該縣新型農村合作醫(yī)療制度的運行機制主要是：政府領導、衛(wèi)生部門主管、相關部門配合、經辦機構運作、醫(yī)療機構服務、農民群眾參與的管理運行機制；以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的統(tǒng)籌機制；由衛(wèi)生部門經辦、財政部門審核、代理銀行支付的結算辦法和基金審計、公示制度。同時，按照大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診的補償原則，實行了參合農民在本縣（市、區(qū)）內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)、現(xiàn)場結算補償費用的辦法；形成了醫(yī)療服務和藥品供應等方面的規(guī)范，建立了與新農合制度相互銜接、相互補充的醫(yī)療救助制度。
3.農民對參加新型農村合作醫(yī)療的意愿及相關分析。（1）青龍滿族自治縣參加新農合的意愿分析。青龍縣作為河北省新型農村合作醫(yī)療的試點縣，從上級領導到具體負責新型農村醫(yī)療工作的普通工作人員都給予了高度重視，多渠道廣泛宣傳，號召廣大農民群眾積極參與，真正讓百姓在這一惠民政策中得到實惠。從調查結果來看，接受調查的100戶已經全部參加新型農村合作醫(yī)療，其中：持歡迎態(tài)度，認為這是一件利民措施，愿意積極主動參加的有84戶，占調查總數的84%；認為自己身體很好、常年也不會得病，或對基層政府和村街不信任最初不愿意參加，后經別人動員參加的有9戶，占調查總數的9%；完全出于從眾心理而參加的有7戶，占調查總數的7%。（2）影響青龍滿族自治縣新農合發(fā)展的原因分析。通過調查分析發(fā)現(xiàn)，影響青龍滿族自治縣新農合發(fā)展的主要原因在于以下兩方面。一是籌資難度大、成本高。由于當地經濟比較落后，加之財政困難，所以在保證“新農合”資金及時足額到位的問題上存在一定難度。青龍縣衛(wèi)生局有關人員提出，現(xiàn)行新型農村合作醫(yī)療基金中用于門診消費的家庭賬戶基金，數額小、涉及面廣，又需進行身份識別，管理難度大，惠農力度小，群眾意見較大。二是農民在縣級以上醫(yī)院就醫(yī)負擔過重。調查結果顯示，53%的農民就醫(yī)首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構，其次是縣級醫(yī)療機構占40%，首選市級醫(yī)療機構的僅占7%。究其原因，目前縣級以上醫(yī)院不受《河北省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的限制，“參合”農民患重病到大醫(yī)院治療，很多藥物都不在用藥目錄之內，按政策規(guī)定不予補償，這就加大了農民醫(yī)療費用支出。
（三）“新農合”發(fā)展較好地區(qū)農民的參合問題—一“青縣模式”
1.青縣新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀。青縣位于冀東平原東部，東臨渤海，北依京津，南接滄州。2005年1月1日，青縣正式推廣實施新型農村合作醫(yī)療制度。2006年，青縣28.6萬余農民參加新農合，參合率87.4%，基金使用率91%，參加農民就醫(yī)比上年增加2.3萬余人次，增長46%，在2006年的全省新型農村合作醫(yī)療考核驗收中，青縣名列第一；2007年，30.5萬余農民參合，參合率達到92.19%，并榮獲全國新型農村合作醫(yī)療試點先進縣。青縣以其由“門診報銷+住院報銷+慢性病大額門診補償”構成的特殊醫(yī)療模式，被河北省命名為“青縣模式”，并作為新型農村合作醫(yī)療方案設計的基本框架在全省推廣。目前，全縣村莊參合率已達到95%。
2.“青縣模式”的創(chuàng)新性分析。青縣在新型農村合作醫(yī)療制度的推廣中，通過制度創(chuàng)新發(fā)展成為具有青縣特色的，同時能在全國普及推廣的“青縣模式”（李莊園，2009）。其創(chuàng)新點有以下六個方面。（1）起付點和報銷比例的調整。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》中指出，參合農民憑新農合醫(yī)療證住院就醫(yī)，可按比例報銷醫(yī)療費用，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構報銷35%，縣外30%；鄉(xiāng)級報銷起付點為300元，縣級500元，縣外1000元。而在青縣，報銷起付點相應下調，縣級降為200元，鄉(xiāng)級降至50元，縣外降到800元。新農合報銷比例隨之上調，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構提至55%，縣級升到45%，縣外提到40%。青縣下調起付點，上調報銷比例，無疑是想讓更多的農民享受農村合作醫(yī)療帶來的益處，降低農民的醫(yī)療負擔，緩解農民就醫(yī)壓力。（2）拓寬補償范圍。青縣合作醫(yī)療補償由原來的“門診+住院報銷”模式（凡參合患者在該鎮(zhèn)合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室就醫(yī)，藥費自付，治療費、服務費由合醫(yī)門診基金全額補償）調整為“門診+住院報銷+慢性病大額門診補償”模式，癌癥、尿毒癥等10種慢性病門診治療納入新農合補償范圍。（3）農民就醫(yī)的自主選擇。在青縣參加農村合作醫(yī)療的農民使用合作醫(yī)療證看門診、住院，全縣通用，哪個定點的村衛(wèi)生室或醫(yī)院、衛(wèi)生院都行，縣內的醫(yī)院、衛(wèi)生院都是合作醫(yī)療定點單位，這是新型農村合作醫(yī)療“青縣模式”的獨特之處。農民就醫(yī)自主選擇的實施有利于鄉(xiāng)醫(yī)之間、醫(yī)療機構之間的正常業(yè)務競爭。（4）加大資金管理力度。青縣在實施新型農村合作醫(yī)療制度的過程中，加大對資金的管理力度。從新型農村合作醫(yī)療實施之日起，青縣政府就成立了藥品和收費管理、醫(yī)療救治管理、基金管理3個領導小組，同時建立了藥品招標采購、輔助檢查互認等制度，變著法兒讓農民少花錢、看好病。（5）報銷手續(xù)簡約化。青縣對報銷手續(xù)進行刪繁就簡，各個定點醫(yī)院、衛(wèi)生院都設立了即報處，參合患者一住院，就會領到一張“明白紙”，告知辦理手續(xù)，只要手續(xù)全，10分鐘就能辦妥。（6）基層醫(yī)療資源的綜合利用。青縣為緩解醫(yī)療接診壓力，平衡縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構因就醫(yī)環(huán)境造成的不公平競爭，很快對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了定向整合：11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和8所農村社區(qū)服務中心年內全部達到河北省標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求，70%的村每村建成一所標準化衛(wèi)生室。
（四）不同經濟發(fā)展水平下的農民參合問題——以保定市8縣為例
1.保定市新型農村合作醫(yī)療發(fā)展概況及數據來源情況。保定市“新農合”試點工作啟動于2005年。2005年1月1日，淶源縣作為河北省第二批“新農合”試點縣之一正式啟動；2006年1月，涿州市、定州市、望都縣3縣（市）“新農合”試點工作正式啟動。截至2007年4月1日，全市22個縣（市）“新農合”試點報名工作已全部展開。本案例選取河北省保定市所轄8縣（市）為研究對象，探討不同經濟發(fā)展水平區(qū)域內農民參合意愿的差異性（朱亞男，2008）。在樣本點的選擇過程中，將保定市所轄22個縣按照“農民人均純收入”及“地區(qū)生產總值”兩個指標進行排序，以其平均水平作為標準進行分類，從符合雙重標準的縣（市）中選取經濟發(fā)展較好的高碑店、徐水、滿城、定興4縣（市）以及經濟水平相對較差的淶水、易縣、順平、唐縣4縣進行比較研究。共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷234份，問卷有效率達97.5%（問卷調查分布情況見表-5）。
2.農民對參加新型農村合作醫(yī)療的意愿及相關分析。對農民參合意愿的統(tǒng)計（見表-6）顯示，兩類地區(qū)的參合率相差較大，經濟較好地區(qū)為72.27%，較差地區(qū)反而偏高，為85.22%。這一結論似乎與以往的研究結果有一定出入，但從根本上講，這種差異還是由經濟因素所導致的。經濟較好地區(qū)不參合人群中，有11人參加了其他健康保險，另有9人為非農戶口，不具備參合條件，這樣算來，應納入計算參合率公式的總人數為99人，實際計算參合率可達86.87%，還略高于經濟相對落后地區(qū)。在問及明年的參合意愿時。經濟發(fā)展較好地區(qū)有13人表示“不確定”，參合率僅達到61.35%；經濟相對較差地區(qū)表示不再繼續(xù)參合的人數由17人增加到40人，上升了20個百分點，此外還有4人表示“不確定”，這使得參合率降至61.74%，與經濟發(fā)展較好地區(qū)基本持平。
在考察“新農合”制度的運行效果時，筆者對現(xiàn)行“新農合”制度存在的缺陷進行了歸納，包括以下6個方面：服務質量較差、報銷結果不能達到農民的心理預期、可信度不高、繳費金額過高、報銷手續(xù)復雜以及必須在醫(yī)療定點單位就醫(yī)（見表-7）。其中，在經濟較好的4個縣中，有33.61%的被調查者認為“新農合”政策本身的“可信度不高”，此結果印證了前文關于“經濟發(fā)展較好地區(qū)農民對于政府宣傳不信任”的結論；在經濟較差的4縣中，“繳費金額過高”所占比例最高，達到33.91%，這可能與此次的調查對象均為45歲以上的中老年人有關，一般來講，這部分人群的經濟實力較弱，尤其在經濟發(fā)展相對落后的地區(qū)，經濟因素對于中老年人做出“新農合”選擇的影響更為明顯。
二、完善新型農村合作醫(yī)療發(fā)展的對策建議
（一）建立健全管理機制
第一，定點醫(yī)療機構的管理。如制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例，制定基本診療項目、規(guī)范及基本設施標準，目錄外用藥、特殊檢查、轉診等事前審批，藥品集中統(tǒng)一采購、配送等制度；物價部門加強管理，付費方式合理組合（單病種+服務單元收費）；建立舉報投訴制度，制定賬目公開、公示、監(jiān)督、審計制度，考核、獎懲制度以及農民看病、報銷等簽字制度。
第二。參保農民的管理。農民以戶為單位參加新型農村合作醫(yī)療，按規(guī)定的金額繳費，核發(fā)合作醫(yī)療保健卡。農民缺乏醫(yī)學知識，醫(yī)療消費帶有盲目性和被動性，有被醫(yī)療機構誘導需求、過度利用衛(wèi)生服務的可能。這一特點決定了要由醫(yī)保管理機構代表農民利益，與醫(yī)療機構協(xié)調，使之獲得適宜的衛(wèi)生服務。
第三，合作醫(yī)療經辦機構的管理。合作醫(yī)療經辦機構的管理重點在于基金的收繳、管理和使用，既要防止出現(xiàn)基金不合理使用或被挪用、浪費甚至貪污等現(xiàn)象，又要方便參保農民使用。管理的手段在于運用規(guī)章制度，要制定基金管理辦法和基金會計制度，明確報賬程序，嚴格專項審計，按照公開、公平、公正的原則管理新型合作醫(yī)療基金（宋艷，2009）。
（二）建立農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡
建立基礎設施齊全、服務功能到位的農村衛(wèi)生服務網絡和素質較高的衛(wèi)生服務隊伍，不斷提高醫(yī)療服務水平，滿足農村居民基本醫(yī)療服務需求，是推行新型農村合作醫(yī)療制度的前提和保障。在農村醫(yī)療衛(wèi)生機構中擇優(yōu)選擇定點服務機構，與其簽定具有法律效力的合作醫(yī)療服務合同，明確雙方的責任、義務和權利，在實施中加強監(jiān)管，實行動態(tài)管理。引入競爭機制，加強制度建設，規(guī)范服務行為，建立技術操作規(guī)程。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構要遵守合作醫(yī)療管理規(guī)定，做到合理檢查、合理用藥、合理收費，保證服務質量，提高服務效率，控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)療安全（李莊園，2009）。
（三）保證合作醫(yī)療基金收支平衡
首先，合理確定支付范圍。推行新型農村合作醫(yī)療制度的根本目的是保障基本醫(yī)療，分擔大病經濟風險，防止農民因病致貧、因病返貧。由于合作醫(yī)療基金有限，為使有限的基金發(fā)揮最大效益，在保證基本醫(yī)療的同時，必須制定合作醫(yī)療基本用藥目錄、基本檢查項目、合作醫(yī)療不予報免項目等相關規(guī)定，對合作醫(yī)療的支付范圍加以限定。
其次，合理確定補償比例、起付點和封頂線。合作醫(yī)療基金補償的重點應放在大額醫(yī)療費用和住院補償。補償比例要根據籌集資金總量，本著“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則確定。一般認為，補償比例應在20%～80%之間確定，低于20%合作醫(yī)療對群眾缺乏吸引力，超80%可能導致衛(wèi)生資源的過度使用和浪費，要堅決杜絕醫(yī)療費用全報全免的不科學做法。具體補償比例應遵循醫(yī)療費用花費越多，補償比例越高的原則確定，以體現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主、互助共濟的特點（母曉萌，2010）。