醫(yī)患糾紛的倫理解析與文化救贖

 三
防范和化解當(dāng)代中國醫(yī)患糾紛，既是一個理論問題，也是一個實踐問題。盡管這需要從法制法規(guī)的健全、衛(wèi)生政策的調(diào)整、體制機制的創(chuàng)新、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)、新聞媒介的素養(yǎng)等多方面審思，然從倫理文化的角度論，“道德生活有兩個集中點，一個集中點存在于個人的內(nèi)在生活中，另一個集中點存在于維持人類社會生活的必要性之中。從社會的角度看，最高的道德理想是公正；從個人的角度看，最高的道德理想是無私?！盵16] 183因此，面對醫(yī)患糾紛的現(xiàn)代性道德文化危機，解決問題的思路理應(yīng)從德性的現(xiàn)代重構(gòu)和普遍性秩序規(guī)范建構(gòu)這兩種基本的思想立場出發(fā)，具體而言，至少應(yīng)從如下方面切入和展開：
（一）德性的重塑：尊重生命與人格的醫(yī)學(xué)人文精神
湯因比曾指出：“迄今為止，人的倫理行為的水準(zhǔn)一直很低，絲毫沒有提高。但是，技術(shù)成就的水準(zhǔn)卻急劇上升，其發(fā)展速度比有記錄可查的任何時代都快。結(jié)果是技術(shù)和倫理之間的鴻溝空前增大。這不僅是可恥的，甚至也是致命的?！盵17] 432在技術(shù)的恣意統(tǒng)治下，“工具理性”失去了價值理性與道德心性的導(dǎo)引，普遍道德的規(guī)范體系與認(rèn)知方式日益與現(xiàn)實社會生活脫節(jié)與斷裂。醫(yī)學(xué)技術(shù)同樣如此。醫(yī)學(xué)科學(xué)無所不能的虛幻，直接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系被簡約為人與物的關(guān)系，造成了人文精神的缺失。正如希波克拉底所言：“知道患者是什么樣的人，比知道他患有什么樣的病更為重要?！币虼?，面對功利主義和相對主義的沖擊，重塑尊重生命價值與人格尊嚴(yán)的“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)人文精神十分必要。這就要求我們要以理性對待醫(yī)學(xué)技術(shù)，在技術(shù)進步與道德進步之間保持適度的張力，把握技術(shù)的“適宜性”，厘清技術(shù)“應(yīng)當(dāng)”的價值取向，以目的理性引領(lǐng)工具理性，還醫(yī)學(xué)以“為人”旨向的本來面目，克服和消融醫(yī)患關(guān)系物化和醫(yī)療技術(shù)異化的現(xiàn)象。在抵制醫(yī)療技術(shù)主義過程中，不應(yīng)忽視醫(yī)療消費自主性和醫(yī)德責(zé)任問題，考量這兩個問題，就是看過度醫(yī)療是否對醫(yī)學(xué)公益事業(yè)和人們醫(yī)療消費自主權(quán)利造成實質(zhì)性及潛在性損害，處分這項責(zé)任，在一定程度上可以抵御醫(yī)療技術(shù)主義的支配和操縱。[18] 337-352 對于道德進步與技術(shù)進步出現(xiàn)的“二律背反”，理應(yīng)在道義與功利的對立中尋求“合理的平衡”。
（二）主體的建構(gòu)：醫(yī)患交往的商談（對話）原則
商談，是哈貝馬斯交往行動理論在道德領(lǐng)域中的具體運用。盡管哈貝馬斯的商談倫理理論自誕生以來，就一直被批判為一種“希望于交往社會的烏托邦”，但其所主張的主體間在不同道德體系、價值取向、文化理念和利益要求之間的交往實踐中，通過以語言為媒介的相互溝通，要求真實、真誠、正當(dāng)?shù)钠降茸杂蓪υ?，形成不帶強制的、扭曲的交往行為的商談或?qū)υ挘铝τ谶_(dá)成理解和一致，使共識通過理想商談得以確立的思路，無疑有助于凸顯主體間的平等意識，消除強者“壓迫式”的話語霸權(quán)，打破弱者“失語式”的交談沉默。醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上也是一種人際交往的特殊社會關(guān)系，醫(yī)療活動同樣如同人類其他實踐活動一樣，不單是“主-客”對立性的實踐活動，而且是交織著“主體-主體”關(guān)系的交互主體間的交往實踐活動。因此，在醫(yī)患雙方的交往過程中，商談理應(yīng)成為超越醫(yī)患糾紛困境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理原則和必然要求。
合理的對話應(yīng)考慮如下要素：其一，創(chuàng)設(shè)理想的情境，即“在交互活動中，具有一定資質(zhì)的行動參與者，可以從一定階段交互活動的結(jié)構(gòu)中為其自身設(shè)定一定的行為權(quán)限使其處于一定的地位，發(fā)揮一定的功能，從而在各自獨立的行為主體間，達(dá)成一種行動的協(xié)調(diào)或共識?！盵19] 68顯然，平等性是商談對話可能性的基礎(chǔ)。醫(yī)患關(guān)系的“嵌合”及“協(xié)調(diào)”，同樣需要克服 “話語霸權(quán)”或“失語沉默”，營造一種雙向交流、平等自由并能為所有參與者贊同的關(guān)系，創(chuàng)設(shè)一種平等、尊重、理解、真誠、信任、公正的“理想話語情境”，以期實現(xiàn)主體間的真誠交流、真正理解、真實交融、心靈溝通和視界融合。其二，以商談對話取代單向獨白，即通過“話語論辯”的言說，正確表達(dá)對疾病的認(rèn)知，切實尊重患者及其家屬的期盼，充分理解患者在獲益和危險之間、在關(guān)乎生命的數(shù)量和質(zhì)量之間權(quán)衡的心理狀態(tài)，以及醫(yī)生對患者的影響作用等。其三，以有效對話促成理解共識。醫(yī)患雙方在態(tài)度真誠、信息真實、話語正確的基礎(chǔ)上，通過有效的話語（言語）交往，真情交流、用心體驗，獲得一種“最佳的證據(jù)力量”，達(dá)成主體間理解的一致或共識，也只有在這樣一種語言環(huán)境之中，才能真正實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的嵌合與和諧。
（三）公正的訴求：醫(yī)患倫理公平的實現(xiàn)機制
倫理公平的訴求就是“要通過制度創(chuàng)新和氛圍營造，使履行道德義務(wù)的人能夠切實地獲得相應(yīng)的道德權(quán)利，以徹底改變將公平僅僅建立在主體是否自覺的基礎(chǔ)之上的傳統(tǒng)范式”[20] 201，營造一種抑惡揚善的社會秩序和道德環(huán)境的運行方式。就醫(yī)患倫理公平而言，同樣需要機制的保障和制度的創(chuàng)新。
其一，建立倫理公平實現(xiàn)的利益均衡機制。馬克思曾指出：“人們奮斗所爭取的一切，都同他們的利益有關(guān)?！盵21]任何關(guān)于無功利的道德說教，只不過是“虛偽欺人的江湖話”。建立倫理公平實現(xiàn)的利益補償機制，就是要在制度上作出明文規(guī)定，給予那些恪守道德規(guī)范、踐行道德責(zé)任，塑造高尚精神的道德主體以精神激勵和物質(zhì)補償，使他們在履行道德義務(wù)時不吃虧，在履行道德義務(wù)的同時也能享受應(yīng)有道德權(quán)利。讓那些甘于奉獻(xiàn)、不圖回報的道德主體在伸張社會正義，延伸道德秩序，使他人受益的同時，不致陷入“好心沒好報”、“善良被欺騙”等道德悖論的怪圈。同時，在當(dāng)今以利益為軸心的時代，建立沖突各方的利益表達(dá)、利益博弈、利益協(xié)調(diào)等利益均衡的社會保障機制，厘清和規(guī)約利益各方（如醫(yī)、藥、患、政府等）的利益邊界，努力尋求各方利益的結(jié)合點和平衡點，肯定和支持正當(dāng)?shù)睦孀非?，糾正那些非道德、反道德的利益牟取行為，促使利益各方恪守利益邊界，將其自身利益置于合理的利益限度之內(nèi)，實現(xiàn)不同利益主體之間的良性博弈，進而實現(xiàn)利益沖突各方的力量制衡與利益相容，無疑是防范與應(yīng)對醫(yī)患糾紛的根本之道。
其二，健全道德權(quán)利義務(wù)的對等分配機制。醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的對立統(tǒng)一，是其法律地位平等和倫理公平要求的必然體現(xiàn)。這就要求醫(yī)患雙方法定權(quán)利義務(wù)和道德責(zé)任分配時，必須通過對醫(yī)患利益的法律調(diào)節(jié)，以平抑醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)上的不平等狀況，在保護醫(yī)方合法權(quán)利，降低醫(yī)方醫(yī)療風(fēng)險，使醫(yī)方免于承擔(dān)不切實際的道德和法律責(zé)任的同時，至少補償和保護那些如羅爾斯所說的“最少受惠者”（即廣大患者）的合法權(quán)益，最終實現(xiàn)醫(yī)患雙方在法定權(quán)利義務(wù)的分配和道德責(zé)任的負(fù)擔(dān)上達(dá)到平衡與協(xié)調(diào)。既要反對只強調(diào)醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)，而忽視甚至排斥醫(yī)生應(yīng)有的權(quán)利和正當(dāng)利益的做法，也要反對繼續(xù)強化醫(yī)生權(quán)利，而無視患者權(quán)益和醫(yī)生的道德義務(wù)的做法，更要反對過分強調(diào)尊重患者的自主權(quán)利，而忽視患者應(yīng)盡的義務(wù)的做法。唯有如此，才能真正走出患者權(quán)利無限的神話誤區(qū)，實現(xiàn)醫(yī)生“人”的回歸，而非對醫(yī)生“妖魔化”的詆毀或?qū)︶t(yī)生“神”的企盼。
其三，建立健全醫(yī)患糾紛處理的“第三方介入”機制，使鑒定或調(diào)解更具公正度和公信力。南京兒童醫(yī)院的“徐寶寶事件”[22]，在需要進一步反思和追究某些醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)道德操守的同時，再次折射了人們對醫(yī)療事故鑒定制度公正性的責(zé)難與拷問。在香港，醫(yī)療糾紛訴訟案例很少的一個重要的原因就是在糾紛處理制度中設(shè)立了一系列的緩沖機制，美國同樣設(shè)立了由具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、公共衛(wèi)生管理知識的人員組成的代表監(jiān)察員組織、病人代表組織和仲裁組織等的“庭外私了”機構(gòu)，日本對醫(yī)療責(zé)任事故的調(diào)查也基本出現(xiàn)了真正獨立的第三方機構(gòu)。諸如此類機構(gòu)設(shè)立的意義就在于通過第三方斡旋，為醫(yī)患雙方提供一個溝通、協(xié)商的“緩沖”平臺，避免醫(yī)患雙方的直接沖突，彌合醫(yī)患雙方的信任裂隙，同時節(jié)省時間、費用和精力，從而理性、客觀、公正地化解矛盾、解決糾紛。
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