醫(yī)患糾紛的倫理解析與文化救贖——江淮論壇

 一
依據(jù)糾紛“沖突”的程度，我們可以將其大致二分為沖突性與非沖突性糾紛兩種基本形式。解析當(dāng)代中國醫(yī)患糾紛問題，不可忽視實(shí)際情況下易于覺察和矛盾凸顯的沖突性糾紛形式。從倫理文化的維度看，醫(yī)患糾紛本質(zhì)上就是醫(yī)患雙方彼此不尊重對方合理利益而產(chǎn)生的一種道德文化與道德價值觀沖突。
費(fèi)羅斯特與威爾莫特認(rèn)為，所謂“沖突”是指“相互依賴的兩方或兩方以上之間的公開的爭斗，他們發(fā)現(xiàn)彼此的目標(biāo)不一，他們之間的關(guān)系回報不大，或者在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)時受到他方的干擾。他們處在既相互合作又相互對抗的地位。”[2]90 彼德·康戴夫則認(rèn)為沖突是“……一種彼此相關(guān)或互動的形式，在這種形式中，我們發(fā)現(xiàn)我們自己（要么作為個體，要么作為群體）處于某種被覺察到的對我們個人或集體目標(biāo)的威脅之下。這些目標(biāo)通常要涉及人與人之間的需求關(guān)系。這些被覺察到的威脅可能是真實(shí)的，也可能是想象出來的。”[3]2 至于醫(yī)患沖突，歐洲內(nèi)科學(xué)會聯(lián)盟指認(rèn)，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。改變醫(yī)療衛(wèi)生體系與兼顧患者需求，以及達(dá)到這些需求的有限資源都越來越多地依賴于市場的作用，其中以放棄將患者利益放在首位與傳統(tǒng)職業(yè)責(zé)任之間的挑戰(zhàn)最為突出。”[4] 31可見，沖突是一種社會現(xiàn)象，是一種可以覺察到的威脅，其產(chǎn)生及解決是一個動態(tài)的社會過程；沖突不僅可以發(fā)生在不同個體之間，也可以發(fā)生在個體與團(tuán)體或組織之間，主要表現(xiàn)為一種激烈的爭斗或?qū)?；沖突常常與需要和利益相關(guān)，這種需要和利益既可能是物質(zhì)的，更多的則是與倫理價值、文化觀念和觀點(diǎn)態(tài)度相關(guān)。據(jù)此，我們不難理解，所謂沖突性醫(yī)患糾紛，就是指醫(yī)患雙方由于在利益、需要、態(tài)度、觀點(diǎn)等方面對立不相容而引起的矛盾激化狀態(tài)下的爭斗或?qū)?，而非沖突性醫(yī)患糾紛是指圍繞利益、要求、期望、觀念、情感等引發(fā)的尚可通過對話協(xié)商解決的矛盾尚未激化的（包括潛在的）分歧或爭執(zhí)。
二
從醫(yī)患關(guān)系之外尋找糾紛原因，僅僅限于現(xiàn)象，并未觸及醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)內(nèi)核，即難以認(rèn)識和把握醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種“基于一定利益基礎(chǔ)之上、廣泛滲透著倫理關(guān)系的主體互動的特殊社會關(guān)系”[5]23。從倫理文化的深層看，當(dāng)代中國醫(yī)患糾紛的生成原因主要在于：
（一）道德相對主義對醫(yī)德確定性的解構(gòu)
從麥金太爾的觀點(diǎn)中我們可以窺見道德相對主義之一斑。麥金太爾認(rèn)為：“我們身處其中的現(xiàn)實(shí)世界的道德語言，同我們所描繪的這個想象世界的自然科學(xué)的語言一樣，處于一種嚴(yán)重的無序狀態(tài)?！盵6] 2換言之，道德在社會系統(tǒng)中并不起非常重要的作用，不存在普遍有效和必不可少的道德價值，即便有多種道德標(biāo)準(zhǔn)的存在，也沒有并不可能有一種占絕對統(tǒng)治地位的可公度性的道德標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，也正是“處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅(jiān)守、道德觀多元化這樣一個背景之上”[7]20，一方面，道德相對主義向具有普遍權(quán)威性的希波克拉底式的醫(yī)德傳統(tǒng)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)道德資源在現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型過程中日益式微，而新的道德體系尚未建立，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)社會的倫理道德原則和評價標(biāo)準(zhǔn)尚出于空白狀態(tài)，由是使得體現(xiàn)醫(yī)德信念、終極關(guān)懷和價值理性的醫(yī)學(xué)倫理精神出現(xiàn)了“口吃癥”乃至“失語癥”。在面對錯綜復(fù)雜的醫(yī)德原則和規(guī)范“兩難選擇”的沖突境遇時，醫(yī)患雙方對任一醫(yī)療行為的選擇必然都會形成分歧。
另一方面，道德相對主義為利己主義的盛行提供了理論依據(jù)。在道德相對主義者那里，道德不是人類根本利益的代表者和維護(hù)者，“道德只是個人維護(hù)自己私利、追求私人利益的工具，凡能得到個人私利和個人享受的都是道德的?！盵8]491 其結(jié)果“常常使得帶有良好愿望的人們在自由社會中求得秩序的可能性感到絕望。”[9]28 謀利成為人們關(guān)注的第一位問題，功利取向和商業(yè)化運(yùn)作成為一種趨勢。醫(yī)院和醫(yī)生如果一味追求經(jīng)濟(jì)效益，勢必造成責(zé)任感、道德感的降低，背離醫(yī)學(xué)的目的和宗旨，醫(yī)患關(guān)系降為商品買賣關(guān)系，導(dǎo)致“見利忘義”、“舍義逐利”，甚至以此勒索病人也并不罕見?！肮枮I天價醫(yī)療案”就是例證。開大處方、收取“紅包”、點(diǎn)名手術(shù)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、醫(yī)院將利潤與科室獎金掛鉤等商業(yè)化表現(xiàn)更是比比皆是。這似乎是一種行業(yè)的潛規(guī)則，游走其中則榮辱不分，醫(yī)德不彰，糾紛滋生。
（二）交往理性的缺失造成醫(yī)患溝通的隔閡
中國傳統(tǒng)社會是一個“生于斯、死于斯”的“鄉(xiāng)土性”社會，其人際關(guān)系是一種以“己”為中心逐漸向外推移的“差序格局”。這種“圈子社會”中的信任是一種非理性的關(guān)系，帶有濃厚的人情色彩?！爸袊耸前讶饲榉旁诘览淼纳厦娴摹保终Z堂語）。然而隨著人們價值觀念的深刻變化、交往對象和范圍的日益寬廣，當(dāng)代中國不再是狹小的、封閉性的“熟人社會”，而是“道德陌生者”組成的“市民社會”。恰如羅爾斯所言：我們今天不能再把人們歧異的價值追求、對于人的生活目標(biāo)乃至終極關(guān)懷的不同理解看作反?；驎簳r、有待整合和統(tǒng)一的現(xiàn)象了，而是從此以后就應(yīng)當(dāng)把某種價值觀念的分離看作持久和正常的狀態(tài)了。[10]35
醫(yī)患關(guān)系同樣如此?；颊呔歪t(yī)范圍的擴(kuò)大，使得醫(yī)患關(guān)系同樣成為一種發(fā)生在互不相識卻又利益攸關(guān)的陌生人之間的特殊人際關(guān)系。醫(yī)患雙方都會不自覺地因?yàn)槟吧卸湃文承┴?fù)面行為，如醫(yī)生的冷淡、不尊重與患者的猜忌、懷疑等行為，即使在“圈子”內(nèi)，人們之間由于利益的原因也會相互算計(jì)和彼此防范，這也造成了醫(yī)患之間信任基石的坍塌與交往理性的喪失，利益交換越來越成為“人情”的首要意義，人際之間精神和情感聯(lián)系的紐帶也變得越來越“物化”或“異化”，不管你有沒有錢或權(quán)，人們都沒有安全感。對于那些毫無“關(guān)系”或經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足的患者而言，他們就越來越希望能夠通過一種外在的法律規(guī)范形式，以保障自己在就醫(yī)過程中得到原本在誠信關(guān)系中可以輕松得到的醫(yī)生出于道德義務(wù)所給予的診療服務(wù)。在這種氛圍中，醫(yī)患之間就極易產(chǎn)生矛盾，一旦出現(xiàn)問題，雙方又都不講“情面”，難于溝通，導(dǎo)致糾紛升級。
（三）公共理性的空場導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系正義的缺位
或如麥金太爾所說，我們的社會之所以不是一個一致認(rèn)同的社會，而是一個分化與沖突的社會，是因?yàn)槲覀儭霸趯φx與人類其他善的關(guān)系、正義所要求的平等類型、執(zhí)行正義的范圍和正義考慮所與之相關(guān)的個人在沒有一種上帝法則知識的情況下，正義的知識是否可能等問題上，也各執(zhí)千秋。”[11] 2對公平正義倫理意蘊(yùn)的忽略或犧牲，造成我們面對紛爭，缺乏可公度的公共理性，無法對其提供一種可普遍化的合理證明。
當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的“看病貴”問題，實(shí)質(zhì)上就是由于公共理性的缺位與公平正義的缺席導(dǎo)致政府責(zé)任的缺位和醫(yī)院權(quán)利的越位所致。由于政府責(zé)任的缺位，醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)在國家投入不足或很少的情況下為贏取更大的利潤，不得不進(jìn)一步擴(kuò)張，以致“醫(yī)療雖然有拯救生靈的崇高目的，但醫(yī)療保健機(jī)制實(shí)際上是一種追求利潤的商業(yè)活動?！盵12]395 缺位和越位導(dǎo)致醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)缺乏公平和對等所體現(xiàn)的社會正義。社會正義要求道德權(quán)利與道德義務(wù)的辯證統(tǒng)一。長期以來，正是強(qiáng)化“醫(yī)”的義務(wù)而弱化“醫(yī)”的權(quán)利，苛求醫(yī)院履行社會福利機(jī)構(gòu)的公益職責(zé)，希望醫(yī)生和醫(yī)院淡泊名利、無私奉獻(xiàn)，同時又一味地泛化“患”的權(quán)利而忽略“患”的義務(wù)，助長了患者不講道德的意識，使得醫(yī)患矛盾難以得到合理解決，這種醫(yī)患權(quán)利義務(wù)關(guān)系的失衡，不僅損害了公平正義的倫理理念，也誘發(fā)了醫(yī)患矛盾壁壘的深層積聚，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛與沖突。
（四）沖突的醫(yī)德原則導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的無為生成[13]56-60
“醫(yī)學(xué)是一個充滿了相互沖突的價值和對于價值的相互沖突的理解的地方，那些相互沖突的理解對于許許多多理性的和審慎的個人來說都是不可通約的?！盵7]127 在醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐活動中，作為醫(yī)德主體的醫(yī)務(wù)人員，常常面臨著不同道德原則相互沖突的情形，陷入錯綜復(fù)雜的醫(yī)德原則、規(guī)范選擇的“二難困境”，比如，妻子難產(chǎn)，患者家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字，醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個小時后，醫(yī)生宣布孕婦經(jīng)搶救無效死亡；[14] 再如，患者引產(chǎn)大出血，盡管病人家屬要求先輸血救命并愿意承擔(dān)一切后果，但醫(yī)方仍然堅(jiān)持嚴(yán)格按照法律規(guī)定等到血液檢驗(yàn)完畢才能輸血，結(jié)果導(dǎo)致患者不治而亡。[15] 這些情境的出現(xiàn)，“顛覆”了人們公認(rèn)的道德觀念和價值標(biāo)準(zhǔn)：有人認(rèn)為，“命大于天，醫(yī)本仁術(shù)”、“尊重生命，是醫(yī)生的第一道德。無論在什么情況下，醫(yī)生見死不救，都是有悖醫(yī)學(xué)人文精神的?！倍t(yī)院則表示“再遇類似情況仍會照樣辦理”。從中，我們可以引出一個令人十分困惑的問題：醫(yī)生弘揚(yáng)“救死扶傷”的道德精神就要犧牲自己的利益，說不定還要承擔(dān)不良后果的法律責(zé)任，拒絕救治則又要受到譴責(zé)；醫(yī)院的“不近人情”卻有法可依，“近乎人情”卻違背法律。而這類“顛覆”性悖論動搖了人們對道德的信心，也正是醫(yī)患雙方對沖突的醫(yī)德原則、醫(yī)療情境等理解上的分歧，使得醫(yī)生和患者在這一“怪圈”的選擇困境中難以作出“困境的選擇”，無為地生成了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致糾紛。