我國新型農村合作醫(yī)療保障政策可持續(xù)發(fā)展研究-保險保障論文

摘要：農民的社會保障問題，作為“三農問題”的關鍵之一，是處理好其它問題的關鍵所在。文章從福利經(jīng)濟學理論出發(fā)，分析了新型農村合作醫(yī)療保障政策執(zhí)行中存在的問題，并提出了該政策可持續(xù)發(fā)展的對策建議。

關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療；可持續(xù)發(fā)展；對策

中國作為一個典型的農業(yè)大國，農業(yè)、農村、農民問題是現(xiàn)階段社會經(jīng)濟發(fā)展的重要的、具有全局性的問題，始終是我們黨和政府十分關注的重大問題。農民的社會保障問題，作為“三農問題”的關鍵之一，是處理好其他問題的關鍵所在。新型農村合作（以下簡稱“新農合”）醫(yī)療保障政策作為現(xiàn)階段我國農村社會醫(yī)療保障的重要形式，必須加強該政策的執(zhí)行，才能有效地解決農民“因病返窮，因病致貧”問題。

一．福利經(jīng)濟學理論及我國新農合醫(yī)療保障政策

1.1福利經(jīng)濟學理論

以英國古典經(jīng)濟學家庇古為代表的福利經(jīng)濟學，將福利的實質歸納為心里滿足的一種意識形態(tài)，即一個人的福利寓于他自己的滿足之中，它可能源于物的占有或者其它原因。他們一直把福利經(jīng)濟學的對象規(guī)定為增進世界或一個國家的經(jīng)濟福利研究，主張以可比較的基數(shù)效用假設和邊際效用遞減規(guī)律為基礎，通過闡述一種經(jīng)濟政策來實現(xiàn)最大化的社會福利。福利經(jīng)濟學的社會保障主要以效率和社會公平增加社會福利。福利經(jīng)濟學的社會保障理論，從公平性的視角出發(fā)，認為應該將社會保障作為公民的基本保障之一，對公民一生生活、風險給予充分的保障，向低收入的弱勢群體提供成本效益較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務就是一條有效的途徑。

按照目前我國的實際情況，農民作為低收入弱勢群體難以承受醫(yī)療服務的經(jīng)濟支出，結果導致“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重。中央政府通過重建新農合醫(yī)療保障政策，向農民低收入弱勢群體提供醫(yī)療財政補助，加大對醫(yī)療市場的政府干預力度，可以增進農民免受疾病之苦的社會福利效應，并且政府通過對醫(yī)療服務提供的干預可以有效地促進就醫(yī)環(huán)境的公平、提高統(tǒng)籌資金的使用效率和醫(yī)療保障籌資水平?？梢钥闯?，福利經(jīng)濟學的社會保障理論對包括醫(yī)療衛(wèi)生保障在內的社會保障政策的制定和實施產生了深遠影響。

1.2新農合醫(yī)療保障政策

現(xiàn)階段我國實行的新農合醫(yī)療保障政策是2002年10月由中共中央國務院頒布的《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》中提出的。該文件明確指出，“新型農村合作醫(yī)療保障是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。”[1]

如果從農村合作醫(yī)療的雛形——抗戰(zhàn)時期出現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生合作社算起，中國的農村合作醫(yī)療經(jīng)歷了半個多世紀的興衰，在這個過程中，有很多歷史經(jīng)驗值得總結和反思。首先，從合作醫(yī)療所處的制度環(huán)境變化視角來看，外部制度環(huán)境變化對農村合作醫(yī)療的興衰起到了重要的影響作用。其次，從制度主體視角來看，政府的態(tài)度對農村合作醫(yī)療的發(fā)展方向起著重要的導向作用，合作醫(yī)療的每一次大的波動都可以追溯到中央政府政策的波動。第三，從合作醫(yī)療制度本身視角來看，傳統(tǒng)合作醫(yī)療通過制度設計、依靠群眾的參與、注重對疾病的預防等工作推動了農村合作醫(yī)療的發(fā)展，有效改善了農民的公共衛(wèi)生環(huán)境。

二、新農合醫(yī)療保障政策執(zhí)行中存在的問題

當前我國部分地區(qū)新農合醫(yī)療保障政策已經(jīng)經(jīng)過了幾年的實施，該政策在農民的參合率、政府財政的補貼力度、政策的補償能力方面均得到了很大的提升，在一定程度上緩解了農民“因病致貧”“因病返貧”的問題。但是，通過對目前新農合醫(yī)療保障政策的細致分析，發(fā)現(xiàn)該政策在實施過程中仍然存在以下一系列的問題。

2.1政策設計存在缺陷

在公共管理領域，許多政策不能達到預期效果，執(zhí)行困難重重，在很大程度上與政策本身的缺陷有關。[2]現(xiàn)階段新農合醫(yī)療保障政策從嚴格意義上講，采用的是醫(yī)療保險的模式。在新農合醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案實施原則中明確規(guī)定“農民以家庭為單位自愿參加新農合”、“不得強制農民參加”等，在這種模式下，為保持政策的穩(wěn)定性，必須保證覆蓋面足夠大，才能夠通過合作組織建立“風險基金池”保證政策在經(jīng)濟上和保障上的互動。

一方面，農民選擇是否參加新農合醫(yī)療的前提是參加該政策之后能夠獲得比不參加更多的經(jīng)濟利益和承擔更小的風險，且需要放棄部分選擇權利和部分經(jīng)濟利益，即農民參加新農合存在著一定的機會成本和經(jīng)濟成本。如參加新農合之后，農民要想獲得新農合基金的住院補償，就必須到定點醫(yī)療機構就診，而治療效果可能沒有非定點醫(yī)院的治療效果好。現(xiàn)實的問題是新農合提供給農民的利益讓大部分人很難在短期之內獲得。因此，新農合醫(yī)療保障政策受益面穩(wěn)定性差及受益面較低，容易引發(fā)農民參合的積極性和誘發(fā)逆向選擇，即老、弱、病、殘者容易參加，年輕健康者不愿意參加。

另一方面，新農合醫(yī)療保障政策是一種以政府財政參與的政策，由于公共財政參與其中，為體現(xiàn)公共財政的公平性，理論上要求政策范圍內的全體農民必須參加。因此，從理論上分析，農民自愿參加新農村合作醫(yī)療是不合適的，影響了新農合醫(yī)療保障政策可持續(xù)性發(fā)展。

2.2政策重醫(yī)療輕預防保障

目前新農合醫(yī)療保障政策的保障范圍主要把農民的大額住院和小額家庭門診納入保障范圍，主要是以堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面，實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的補償模式。因此，現(xiàn)階段的合作醫(yī)療依然是以解決農民“因病致貧”“因病返貧”為主要目的。這種模式很容易使人產生錯覺：“大病為主就是‘治療為主’，容易使資金向醫(yī)療方向傾斜”。[3]但是從支持補償門診為主的學者觀點分析得出，雖然農村“因病致貧”、“因病返貧”主要是由大病造成，但是，農民的大病往往是在沒有醫(yī)療保障條件下，由小病發(fā)展而來，防止小病發(fā)生的關鍵之舉就是加大對疾病預防保健服務的投入，加快對農村疾病預防保健體系的建設速度。另外，通過對新農合醫(yī)療保障大病住院實際補償比進行分析，參保農民可獲得的大病補貼最多只能達到可報銷住院費用的40%，如果算上一些不在補償范圍內的醫(yī)療費用，大額住院的實際補償比會更低，這種較低水平的補償對于防范農民“因病致貧”“因病返貧”，提高農民參合積極性，起到的實際效應都比較小。

從公共產品的理論出發(fā)，公共衛(wèi)生作為公共產品之一理應由政府來買單，但是對于有些地方政府來說，由于財政收入有限，對衛(wèi)生領域的投入相對較少。為了促進醫(yī)療衛(wèi)生的健康發(fā)展，對于有些醫(yī)療衛(wèi)生服務項目經(jīng)過界定后，個人需要支付或者支付一定的比例。另外，計劃經(jīng)濟時代，合作醫(yī)療之所以能夠在中國創(chuàng)造奇跡，部分原因就是因為當時參加合作醫(yī)療的農民可以免費享受預防保健服務，從根本上提高了參合農民的健康水平。因此，無論是從公共產品理論的視角出發(fā)，還是從農村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史經(jīng)驗來看，都充分說明新農合醫(yī)療保障政策應該逐步調整，把疾病預防體系的建設作為重點工作進行。

2.3醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡

各級定點醫(yī)療機構作為新農合醫(yī)療保障政策的醫(yī)療服務的提供方，各級定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務質量直接影響著農民的參合意愿。從不同層級醫(yī)療機構住院人數(shù)和實際發(fā)生醫(yī)藥費用也可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療衛(wèi)生機構住院人數(shù)和住院費用都是逐年增加，說明新農合醫(yī)療保障政策的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院的醫(yī)療條件的改善起到了很大的推動作用。但是通過對實際數(shù)據(jù)的分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療衛(wèi)生機構住院人數(shù)雖然比縣級及以上的要多出很多，但人均住院費用和人均實際補償費用卻遠不及縣級及以上定點醫(yī)療機構，這充分說明了目前不同級別的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構所能提供的衛(wèi)生資源的差異性比較大，即縣級及以上的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構。

新農合醫(yī)療保障政策的目的不僅是要農民看得起病，而且還要農民看得好病。由于長期的歷史原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施和醫(yī)療服務水平難以承擔起以“大病統(tǒng)籌“為主的新農合醫(yī)療保障政策重任。因此，醫(yī)療資源的供給分布不均衡不僅增大了縣級醫(yī)院的接診壓力，而且在無形中加大了農民住院的醫(yī)療費用，加重了農民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，直接削弱了新農合醫(yī)療保障政策的執(zhí)行效果。

三、新農合醫(yī)療保障政策可持續(xù)發(fā)展政策建議

3.1重新界定政策性質，強調行政與法律支持

首先，確立新農合醫(yī)療保障政策的社會保險性質。隨著農村經(jīng)濟的發(fā)展和農民收入的不斷提高，源自于計劃經(jīng)濟時期，為增強農民風險抵抗力而采用的互助共濟的社會保障模式已經(jīng)很難適應當今農民的實際需求。因此，有必要把合作醫(yī)療的性質由“互助共濟制度”改為社會保險制度。社會保險制度明顯的特征就是把參加規(guī)定的保險作為公民的法律義務，帶有法律的強制性，這樣對解決新農合醫(yī)療保障政策實施過程中的“逆向選擇”與籌資主體之間“博弈”關系等問題具有重要的現(xiàn)實意義。

其次，加快對新農合醫(yī)療保障政策的立法進程。社會保險制度推行必須要有相應的法律基礎，而現(xiàn)階段我國新農合醫(yī)療保障政策的推廣都是以通知和意見的形式印發(fā)實施，如《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療若干意見》、《中共中央關于推進社會主義新農村建設的若干意見》等，沒有規(guī)定法律責任，缺乏國家強制力和同一性。新農合醫(yī)療保障政策作為現(xiàn)階段農民醫(yī)療保障的重要形式，具有長期性、穩(wěn)定性的特點，為保持該政策的持續(xù)性發(fā)展，有必要將政策轉化為法律，借助國家立法的形式加以確認和推廣，依靠法律的效力來規(guī)范新農合醫(yī)療保障政策的權利和義務、保障新農合醫(yī)療保障政策的實施。因此，國家應當將新農合醫(yī)療保障政策的立法列入人大立法計劃，在深入調查研究和理論論證的基礎上，為新農合醫(yī)療保障政策的可持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)定的法律基礎。同樣，合作醫(yī)療的配套工程——農村衛(wèi)生體系建設和公共衛(wèi)生服務的開展，也需要適當?shù)姆煞ㄒ?guī)進行規(guī)范。

3.2農村合作醫(yī)療背景下大力發(fā)展農村公共衛(wèi)生服務

當公共衛(wèi)生服務作為公共產品，“是一項最優(yōu)效率的衛(wèi)生服務，對于防止各類傳染病的流行，降低婦女、兒童等醫(yī)學敏感人群的發(fā)病率，預防各種常見疾病的發(fā)生，提高農民健康水平，減少新農合醫(yī)療基金費用支出起著重要作用?！盵4]因此，政府應該在農村公共衛(wèi)生服務投資發(fā)展中負有不可推卸的責任。當前我國新農合醫(yī)療保障政策面臨的最大問題是主要關注農民“因病返貧”“因病致貧”等農民就醫(yī)難的表面現(xiàn)象，只考慮到了醫(yī)療費用和報銷比例問題，只能對已經(jīng)發(fā)生的疾病進行一定的經(jīng)濟補償，而不能減少農村居民的疾病發(fā)病率。因此，在新農合醫(yī)療保障政策普及的契機下，應加大對農村公共衛(wèi)生服務的疾病預防投入力度。

各地根據(jù)實際情況借鑒成功經(jīng)驗，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、財政支付能力及醫(yī)療基金的實際使用情況，采取“循序漸進”原則，逐步將農村公共衛(wèi)生服務納入新農合醫(yī)療保障政策范圍。鑒于公共產品的特點，農村公共衛(wèi)生服務的提供應由政府財政提供或買單。為使農村公共衛(wèi)生服務與新農合醫(yī)療有效結合起來，一方面可實行對參保的農民免費享受公共衛(wèi)生服務，非參保農民支付適當費用的方法，推動合作醫(yī)療開展和公共衛(wèi)生服務的享受。另一方面，在新農合統(tǒng)籌基金中設立農村公共衛(wèi)生服務基金，在科學確定基本公共服務項目后，可按照合作醫(yī)療經(jīng)費支付路徑的方式由政府財政和農村公共衛(wèi)生服務基金對農村公共衛(wèi)生服務建設進行轉移支付，用于開展公共衛(wèi)生服務，承擔公共衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構可以獲得相應的補貼，進而提高醫(yī)療機構開展預防保健等公共衛(wèi)生服務的積極性。第三，加大對農村公共衛(wèi)生服務的監(jiān)管工作。具體應該以新農合醫(yī)療監(jiān)管體系為基礎，形成縣、鄉(xiāng)、村為一體的“三級”農村公共衛(wèi)生監(jiān)控網(wǎng)絡，加強對影響農村公共衛(wèi)生的重點行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督，保障農民的基本公共衛(wèi)生安全的需求。

3.3創(chuàng)建與新農合政策相配套的醫(yī)療環(huán)境

政策總是處于一定的社會環(huán)境中，任何一項政策的執(zhí)行無一例外地要與其他社會因素發(fā)生相互作用，都要受到一定社會環(huán)境的制約和影響，適宜的社會環(huán)境有助于政策的有效執(zhí)行。因此，為保證新農合醫(yī)療政策的有效執(zhí)行，必須要建立與新農合醫(yī)療保障政策相配套的完善的醫(yī)療環(huán)境。

為改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就醫(yī)環(huán)境，必須做到以下幾個方面：

第一，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施的財政支持力度。完善的基礎設施和醫(yī)療設備是農民選擇醫(yī)院就醫(yī)的首要條件。根據(jù)相關調查研究，目前一些地方尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備投入不足，尤其是村級衛(wèi)生所醫(yī)療設備簡陋，無法滿足農民的實際就醫(yī)需求。因此，必須對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施投入，具體包括對醫(yī)療病房的改造、醫(yī)療設施的購買補貼、救護車輛的更新等。

第二，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“軟件設施”的政府財政投入，一方面加大對醫(yī)護人員的培訓力度，包括業(yè)務知識和醫(yī)德、醫(yī)風等方面的培訓，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)生的整體醫(yī)術水平。“國家和地方政府可以考慮設置專項經(jīng)費制度，用于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)護人員的進修學習和在崗培訓，重點針對開展本、?？茖哟蔚母叩柔t(yī)學教育，提高基層醫(yī)護人員的綜合素質?！盵5]另一方面，完善激勵機制，鼓勵醫(yī)務人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。國家應該制定各種優(yōu)惠政策，吸引更多的衛(wèi)生人員到基層醫(yī)療機構工作，其中包括加大基層與城市醫(yī)療衛(wèi)生人員的交流力度、吸引優(yōu)秀的醫(yī)學畢業(yè)生到基層工作等優(yōu)惠政策，切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平。

參考文獻：

1、嚴?。骸吨袊r村社會保障政策研究》，人民出版社2010年版，第162頁

2、陳振明：《公共政策分析》，中國人民大學出版社2009年版，第251頁。

3、鄧大松：《新農村社會保障體系研究》，人民出版社2009年版，第221頁。

4、高唐：《完善新型農村合作醫(yī)療制度 降低農村醫(yī)藥價格》，《價格理論與實踐》，2007年第9期。

5、徐杰：《農村合作醫(yī)療應由互助共濟向社會統(tǒng)籌轉變》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2004年第3期