護士自愿離職成本的研究進展——經(jīng)濟與管理

隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，人民收入提高和社會保障體制健全，人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求量激增。2009年3月中共中央、國務院提出的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（即新醫(yī)改）明確要求：要提高醫(yī)療服務質(zhì)量，調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性，努力讓群眾看好病。而醫(yī)務人員數(shù)量并沒有相應的增長，尤其是護士嚴重匱乏，醫(yī)護比僅為1∶0.8，發(fā)達國家醫(yī)護比為1∶3～3.5。由此，2010年衛(wèi)生部開展的“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”活動方案提出：改進護士人力資源管理工作，充實臨床護士隊伍。我國護士的現(xiàn)狀是護士總量嚴重不足亟待補充，而在這有限的護士中還有相當一部分年輕優(yōu)秀的護士隨著各個醫(yī)院待遇不同而隨意流動。目前已有研究表明護士的離職率位居醫(yī)務人員離職率之首，達到10%-13%（張玲等，2008）。2001年在哥本哈根召開的國際護士會議強調(diào)：降低護士離職是解決護士短缺問題的關(guān)鍵。護士自愿離職問題值得關(guān)注。
護士自愿離職的研究不少，可是主要集中在自愿離職的前因變量和離職意向與其他后果變量的關(guān)系上，對自愿離職的成本研究較少，也正因為該研究很重要且進行的較少，這被公認為未來護士自愿離職研究的一個重要研究方向[1]。護士自愿離職成本研究中有兩個問題至今模糊不清，一個是護士自愿離職成本的構(gòu)成要素，一個是護士自愿離職成本的計算。這兩個方面的模糊導致了醫(yī)療機構(gòu)對護士自愿離職率居高不下的嚴重性認識不足，對解決這一重要問題的措施制定和實施不力。本文通過對這些問題的文獻進行系統(tǒng)回顧和梳理，明晰護士自愿離職成本的構(gòu)成和計算，將有助于醫(yī)療機構(gòu)面對這一問題并采取適當措施有效解決。
很多學者從不同角度定義了員工離職。行為論認為離職是員工離開組織的行為（Ann Denvir & Frank Mc Mahon，1992），過程論認為離職是員工替換的過程（William H.Pinkovitz&JosephMoskal&Gary Green，1997）。考慮到我國的實際情況，本文采用的離職定義是指在組織領取工資獎金且與組織有勞動關(guān)系的個人結(jié)束與組織的這種關(guān)系的一種行為。[2]離職率計算方法為目前普遍使用的：離職率=當期離職人數(shù)/[（期初在職人數(shù)+期末在職人數(shù)）/2]×100%。按照離職原因可以將離職分為自愿離職和非自愿離職，其中自愿離職主要指的是出于員工個人意愿的主動離職，而非自愿離職則指被企業(yè)解雇或被迫離職，包括策略性裁員、因違反廠規(guī)廠紀被企業(yè)解雇或合同到期等（Pizam和Thomburg，2000）。一項調(diào)查顯示，自愿離職員工中92%的人在之前崗位上得到的評價是優(yōu)良以上（Robbins，1999）[3]。護士的離職研究也驗證了這一觀點：絕大部分自愿離職的護士都是高績效護士，同時這些離職護士中工作5年以下的占到了87%，年資越高穩(wěn)定性越好。護士自愿離職呈現(xiàn)出顯著的特點：業(yè)務優(yōu)秀，聘用時間較短（朱曉萍等，2010）。
一、文獻綜述
借鑒Mary&Marina進行企業(yè)創(chuàng)新研究系統(tǒng)化文獻綜述的方法，結(jié)合本文的具體研究，我們利用EBSCO數(shù)據(jù)庫中的Academic Search Premier、Business Source Premier和MEDLINE數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“nurse turnover costs”高級檢索，檢索模式為“查找全部檢索詞語”，時間為“1990年至2012年”，得到126篇初始樣本。經(jīng)過文獻摘要閱讀和全文閱讀的方式進行篩選，得到40篇和護士離職成本問題相關(guān)的文獻。中文文獻查找中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，時間為“1990年到2012年”，期刊來源類別選擇“核心期刊”，由于主題選擇“離職成本”并含“護士”時查找到文獻為零，故主題選擇“離職成本”，得到69篇文獻。同樣經(jīng)過文獻摘要閱讀和全文閱讀的方式進行篩選，得到護士離職成本文獻1篇，離職成本計算可借鑒文獻8篇。通過這49篇文獻對護士離職成本的研究進展做一分析。
二、研究和發(fā)現(xiàn)
對已有研究的分析可知目前對護士離職的研究主要針對兩個方面：一是護士離職的前因變量研究，包括社會因素的變量、組織因素的變量和護士個人因素的變量研究；二是護士離職的后果研究，包括對成本的影響、對領導者和其他雇員的影響、應采取的措施等。對護士離職成本的研究較少，且在兩個方面存在模糊：一是離職成本包含哪些內(nèi)容，二是離職成本應如何計算。本文將就這兩個方面進行分析，梳理已有研究，明確研究脈絡和方向，并在此基礎上提出對這兩個問題的認識。
（一）護士離職成本因素分析
對離職成本的因素分析是計算的第一步，但是專門針對護士離職成本的因素分析很少。通過已有的護士離職成本研究，并借鑒對企業(yè)員工或者經(jīng)理人員的離職成本分析可以看到目前對離職成本的分類有三種：一是直接將離職成本分為分離成本（由于員工離職組織需要支付給員工的費用，自愿離職的員工該項費用可以忽略不計）、空置成本、替換成本、學習曲線損失（新老員工的績效差異造成的損失）、培訓成本這五類（Bliss&Fitzenz，1997；Pinkovitz，Moskal& Green，1997；Fitzenz，1998；Brown，2000）。二是將離職成本分為有形成本和無形成本兩類，但這兩類各包括哪些內(nèi)容不同的學者存在分歧。有學者認為有形成本包括分離成本、空缺成本、替換成本和培訓成本，無形成本包括知識技能的流失、生產(chǎn)率的下降、組織效率下降、客戶流失、競爭對手增加、品牌信譽下降、產(chǎn)品質(zhì)量下降、商業(yè)機會流失[4]。還有學者認為有形成本包括取得成本、培訓開發(fā)成本，無形成本包括空位成本、心理影響、效率等[5]。三是將離職成本按時間分為雇傭前成本和雇傭后成本。雇傭前成本主要包括廣告和招聘費用、空置成本、雇傭費用。雇傭后成本主要包括幫助員工勝任工作和培訓的費用、學習曲線損失、離職前生產(chǎn)率下降損失、終止合同的成本[6]。
在這三種分類方法中，第一種直接將成本分為五部分的方法無法有效進行離職成本的估算（因為間接成本很難通過直接調(diào)查得到）；第二種將成本分為有形成本和無形成本的方法，分類雖然更清晰合理，但會計成本中沒有有形和無形的分類方法且目前各類的具體內(nèi)容說法不一，還需要調(diào)整；第三種雇傭前和雇傭后的分法以雇傭這個時間點為界限進行的劃分，雖然看起來較簡單，但在實際運作過程中往往出現(xiàn)界限不明的問題，且在雇傭前和雇傭后成本的具體內(nèi)容上與之前直接成本、間接成本的差別很小，故沿用之前的直接成本和間接成本分法。
綜合之前學者的研究，結(jié)合會計學關(guān)于成本的分類和護理行業(yè)的特點，本文認為護士自愿離職成本應該包括兩部分：直接成本和間接成本。直接成本是指和護士離職直接相關(guān)造成的成本損失，也就是直接由組織承擔的財務支出。由于護士自愿離職時終止合同的成本幾乎可以忽略不計，所以直接成本比較簡單，僅有兩項：護士離職的替換成本（廣告成本、招聘成本、入職測試的成本、辦理入職所需成本等）和培訓成本（包括理論培訓和實際操作培訓所耗費新老員工的人員費用和物品費用等）等。
間接成本是指由于護士離職間接導致的醫(yī)院收益損失。綜合這部分的具體內(nèi)容可以將其分為護士離職造成的空置成本（護士離職造成其他護士工作量提高加班的成本、護士缺乏造成病人入住延遲或醫(yī)療服務質(zhì)量下降造成的損失）、之前對員工進行人力資本投資無法取得回報的成本、學習曲線損失成本（新老護士績效間差異造成病人收治不及時或醫(yī)療服務質(zhì)量下降帶來的時間、醫(yī)療材料或財務上的損失）、效率成本（護士離職前的低效成本、優(yōu)秀技術(shù)和經(jīng)驗流失的成本、優(yōu)秀護士頻繁離職對其他護士帶來士氣上的打擊和組織凝聚力下降造成的效率損失）。
由以上可知，護士自愿離職成本分為兩類：直接成本和間接成本。直接成本包括：替換成本和培訓成本。間接成本包括：空置成本、人力資本投資成本、學習曲線損失成本和效率成本。
可以看到，在護士離職成本中，直接成本占總成本比重較少，間接成本占總成本比重更大。根據(jù)美國《財富》雜志的研究，員工離職的成本從找新人到順利上手，僅是替換成本就高達離職員工薪酬的2.7倍，如果離開的是優(yōu)秀技術(shù)人員則代價更高。而替換成本僅僅是直接成本里的一部分，如果將直接成本和間接成本加總，護士離職的成本是驚人的。尤其是間接成本不僅會導致成本提高甚至會影響醫(yī)療服務質(zhì)量，進而影響醫(yī)院績效，關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展，護士自愿離職問題不容小覷。
（二）護士離職成本計算
明確護士離職成本的構(gòu)成要素是基礎，組織更關(guān)心的是護士離職成本的數(shù)量問題。很多醫(yī)療組織希望能夠?qū)ψo士離職成本做出具體數(shù)額的考量，但由于醫(yī)院管理和實踐的復雜性，真正進行計算的研究很少。目前的研究主要有三類：
1. 實踐調(diào)查法。以Cheryl Bland Jones進行NTCCM（Nursing Turnover Cost Calculation Methodology）研究為代表。此研究是該學者從1990年到2004年進行的系列研究。第一個研究是1990年在四家緊急救護醫(yī)院（four acute care hospitals）進行的。研究方法采用的是半結(jié)構(gòu)化問卷，研究者將離職成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括廣告和招聘成本、空置成本和雇傭成本。間接成本包括終止合同成本、定位和培訓成本以及新護士與老護士相比工作效率下降的成本。通過調(diào)查得到相關(guān)的數(shù)據(jù)，加總，得出護士離職成本約與他們月薪相等（年薪的11%）。該研究從實踐出發(fā)，做了詳細調(diào)查得出數(shù)據(jù)。但是它只考慮了可見的成本，沒有考慮到不可見的成本。雖然對護士離職成本中間接成本的很多內(nèi)容并沒有全面分析，但是作為早期的護士離職成本量化研究仍然有重要意義[7]。
為了彌補這一不足，研究人員在2004年進一步完善了此研究。該研究是在一家緊急救護醫(yī)院進行的，研究方法仍然是進行半結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查的方法。第二階段的研究和第一階段的研究相比有三大進步：首先，通過人力資本理論將護士視為“知識型員工”，從人力資本投資回報的角度來估計他們的離職成本。員工離職成本有很重要的部分是員工將來勞動生產(chǎn)率的提高，也就是由于之前人力資本的投入帶來將來的回報。但因為勞動生產(chǎn)率的提高很難測量，所以用工資增長和其他財務回報近似地反映由于員工離職導致組織無法享受到員工生產(chǎn)率提高而帶來的損失。其次，研究將之前的直接成本和間接成本轉(zhuǎn)換成了雇傭前成本和雇傭后成本。雇傭前成本與第一階段的直接成本在類別上沒有什么變化只是在具體的內(nèi)容要素上進行了局部調(diào)整，雇傭后成本與間接成本相比增加了一個新內(nèi)容，就是護士離職前3個月個人及小組的生產(chǎn)率的變化。第三，細化了NTCCM成本和成本類別，對這些新的成本和成本類別采用了新的定義和計算方法，并組織了包括財務專家、經(jīng)濟學家、護理研究者和護士管理者在內(nèi)的專家組對這個新的成本類別、計算方法和數(shù)據(jù)元素進行了評估。研究方法仍然是半結(jié)構(gòu)化問卷方法。
第二階段的研究顯示出非常重要的研究結(jié)果：護士離職成本中的空置成本（臨時護士費用、超時工作費用、空置床位、病人延遲和重新設置人員編制方案等）是離職成本中比重最大的部分，從之前研究的35%上升為現(xiàn)在的75%；而定位和培訓成本（<10%）、替換成本（<5%）以及終止合同成本（<1%）是離職成本中比重較小的部分[8]。也就是說，護士離職成本中的直接成本（替換成本+培訓成本）僅為15%左右，而間接成本（空置成本+人力資本投資回報成本+學習曲線損失成本+效率成本）約為85%。
在這期間還有其他學者進行試點的跨文化的研究，一共11個醫(yī)院樣本，2個澳大利亞醫(yī)院，3個加拿大醫(yī)院，2個新西蘭，4個美國醫(yī)院參加。但是方法是類似的，將護士離職成本分為直接成本、間接成本，然后通過實地調(diào)查分析逐項計算加總，使用的也是半結(jié)構(gòu)化問卷的方法，得出的結(jié)論也接近。
2. 從之前結(jié)果預估法。實踐調(diào)查分析雖然相對準確可工作量非常大，顯然不可能每年都這樣進行。所以Cheryl Bland Jones在NTCCM基礎上考慮通過調(diào)節(jié)系數(shù)對每一年的護士離職成本進行估計。隨著認識的深入，研究者先后通過兩個指標進行調(diào)節(jié)：消費物價指數(shù)和通貨膨脹率。
第一個研究是在1992年進行的，是在1990年研究的基礎上通過調(diào)查所得的數(shù)據(jù)考慮消費物價指數(shù)（CPI）對得到的護士離職成本進行調(diào)整，由1988年的CPI指數(shù)到1991年CPI指數(shù)的變化來分析1991年護士離職成本ix。
第二個研究是在2008年進行的，它以2004年的研究為起點，以2004年得到的護士離職成本數(shù)據(jù)結(jié)合通貨膨脹率和地區(qū)規(guī)模指數(shù)進行分析。該研究認為，為了準確估計某一年的護士離職成本，需要在之前調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎上結(jié)合通貨膨脹率，而護士離職成本的各個構(gòu)成要素所對應的通貨膨脹率是不同的。與護士離職成本相關(guān)的通貨膨脹率分為三種，一是整體的通貨膨脹率，使用的是國家發(fā)布的國家通貨膨脹率；二是醫(yī)院服務（醫(yī)院服務、居家和成人日常服務）的通貨膨脹率（醫(yī)院服務指數(shù)），該指數(shù)在1997年首次公布，用來衡量消費者收到醫(yī)院、門診手術(shù)中心或其他類似機構(gòu)提供的勞務所支付的價格指數(shù)，該項通貨膨脹率更高；三是專業(yè)服務（精神科服務、牙科服務、眼科服務、其他醫(yī)療科目的服務）的通貨膨脹率，該指標可以通過國家注冊護士樣本調(diào)查（the NationalSample Survey of Registered Nurses）得到，它主要用來估計護士勞動力成本的。這樣將護士離職成本進行區(qū)分，比如廣告、雇傭和終止合同成本就是用整體通貨膨脹率調(diào)整，空置產(chǎn)生的勞動力成本、培訓和生產(chǎn)率下降的成本就用專業(yè)服務的通貨膨脹率調(diào)整，而空置產(chǎn)生的病人入住延遲用醫(yī)院服務的通貨膨脹率調(diào)整。同時還要考慮到地區(qū)規(guī)模指數(shù)，如按照南方北方的城市指數(shù)，或者按照不同人口數(shù)量規(guī)定的不同類別城市指數(shù)，這都是政府公開發(fā)布。[10]
該研究轉(zhuǎn)化方式可總結(jié)為CY=∑CiX+{[（CPIiy*Cix）-Cix]*Igy}
注：CY：Y年的成本
Cix：X年的第i類成本，i=1，2，3。（1：廣告、雇傭和終止合同成本；2：空置產(chǎn)生的勞動力成本、培訓和生產(chǎn)率下降的成本；3：空置產(chǎn)生的病人入住延遲等成本）
CPIiy：Y年的第i類CPI數(shù)據(jù)
Igy：Y年的地區(qū)/城市規(guī)模調(diào)整指數(shù)
3. 量化估計法。專門針對護士的量化研究較少，借鑒員工的離職成本量化分析，有兩個研究進行了這方面的工作。一個是張言彩在2007年做的關(guān)于員工離職成本的測評模型，她是基于Cascio的模型修正的。Cascio的模型認為員工的離職成本包括4個方面：解約成本、替換成本、培訓成本和新員工在達到離職員工相同業(yè)績水平之前產(chǎn)生的效率損失。為了修正這個模型，研究者做了兩個工作：一，將成本分為直接成本和間接成本，補充了一些內(nèi)容；二，增加了新員工離職成本乘子，因為新員工在企業(yè)里停留時間相對較短xi。試用期結(jié)束后新員工離開的可能性較大，所以要對員工離職總成本進行適當放大?；谶@兩點考慮，該研究認為總離職成本L=（D+I）（1+f），D：直接成本，I：間接成本，f：新員工離職成本乘子。通過為這些因素賦值，就可以得到離職總成本。[7]
另一個研究是2005年熊勇清進行的。該研究認為，離職成本分為有形成本和無形成本。有形成本包括（1）分離成本=離職面談成本+相關(guān)管理成本+離職費用，（2）空缺成本=加班費用+臨時雇員工資-節(jié)省的工資（3）替換成本=招聘信息發(fā)布費用+相關(guān)管理成本+面試人員的費用（4）培訓成本=培訓成本總額/招聘人數(shù)。在在自愿離職的情況下這四項中前兩項數(shù)額很小，主要是替換成本和培訓成本。無形成本主要采用評估方法，首先要組建專家小組，確定無形成本的要素集，如U=[知識技能的流失，生產(chǎn)率的下降，組織效率下降，客戶的流失，競爭對手增加，品牌信譽的下降，產(chǎn)品質(zhì)量的下降，商業(yè)機會流失]，要素等級V=[很重要，重要，比較重要，一般，不重要]。經(jīng)專家研究討論，確定各價值因素的權(quán)重，如A= （0.1，0.05，0.04，0.2，0.18，0.14，0.04，0.25）。結(jié)合得到的矩陣進行歸一化處理，再通過各位專家的討論，最終定出無形資本占總成本的80%。有形成本可以計算得出，總成本=有形成本+無形成本，以此得出總成本。
通過護士離職成本計算的這三個方法，可以得到一個重要結(jié)論，護士離職成本可以分為直接成本和間接成本，直接成本是企業(yè)直接付出的成本，間接成本是因為護士離職給醫(yī)療機構(gòu)帶來的各種損失，而實踐調(diào)查法和量化計算法雖然方法不同，卻殊途同歸，得到一致的結(jié)論：在護士的離職成本中，直接成本所占的比重較少，約為總成本的15%～20%；間接成本所占的比重較大，約為總成本的80%～85%。
以上三種方法中實踐調(diào)查法雖然客觀準確，卻要耗費大量的人力物力和時間，同時有些間接成本很難通過調(diào)查得到數(shù)值。從之前的研究預估的方法相對簡單可行，卻需要離職成本的基礎數(shù)據(jù)、大量準確和分類清晰的通貨膨脹率數(shù)據(jù)和地區(qū)規(guī)模調(diào)整數(shù)據(jù)，這是我國目前無法獲得的。第三類量化分析的方法相對簡單準確，也有條件獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，最適合我國實際。因此，結(jié)合已有的研究成果和中國的實際情況，本文認為計算護士離職成本的有效方法是：通過詳細準確的調(diào)查得到直接成本數(shù)據(jù)，通過已有研究獲得的比例范圍和組織管理者的建議預估得出間接成本占總離職成本的比例，再通過新員工離職成本乘子調(diào)整，就可以得到相對準確的護士離職成本數(shù)據(jù)，總離職成本L=（D+I）（1+f），D：直接成本，I：間接成本，f：新員工離職成本乘子。
三、總結(jié)
為了解決“看病難、看病貴”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最終需要歸于對醫(yī)務人員的有效管理，“三分治，七分養(yǎng)”護士對醫(yī)療服務質(zhì)量的重要性不容忽視，對護士的管理是新醫(yī)改重要的組成部分，也是“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”著力解決的問題。本文對護士離職成本的構(gòu)成要素和計算方法進行了系統(tǒng)的分類梳理，明確了護士自愿離職成本的主要構(gòu)成要素和可行的計算方法，提供給今后的研究者參考。
1. 針對護士離職成本構(gòu)成因素模糊的問題，本文通過文獻研究、理論回顧，結(jié)合會計學成本的概念和護士行業(yè)的特點，提出了護士離職成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括替換成本和培訓成本，間接成本包括人力資本投資回報的成本、空置成本、學習曲線損失成本和效率成本的觀點。
2. 針對護士離職成本計算模糊的問題，本文通過已有的三類研究，實踐調(diào)查法、估計法和量化分析法進行總結(jié)，結(jié)合中國實際，通過實踐調(diào)查和量化分析得到類似結(jié)論：直接成本約為總成本的15%-20%，間接成本約為總成本的80%-85%。由于新員工試用期離職率會更高，再通過乘子調(diào)節(jié)，就可以得到較為準確的護士離職成本。
3. 護士自愿離職成本的具體計算方法為：L=（D+I）（1+f），D：直接成本，I：間接成本，f：新員工離職成本乘子。通過詳細調(diào)查可以得到護士離職成本直接成本，通過研究得到的比例和專家預估的方式，可以得到間接成本占總成本的比例，然后再根據(jù)新員工在試用期是離職率比正常情況下提高的比例，可以預估新員工離職成本乘子，最終可以以較低成本得到較為準確的護士自愿離職成本。得到此成本希望引起醫(yī)療機構(gòu)領導者的關(guān)注，采取有效措施解決護士離職率過高的問題。