三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科“工學(xué)結(jié)合”教學(xué)模式的實踐研究

一、研究的意義
醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生人才的重要使命，其根本任務(wù)就是要以醫(yī)療衛(wèi)生人才需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)和造就一支為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)，具有職業(yè)素質(zhì)、實踐能力和創(chuàng)新精神的衛(wèi)生人才隊伍，為經(jīng)濟社會的發(fā)展提供衛(wèi)生人力資源、科技成果和社會服務(wù)，促進我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和社會全面進步。近年來隨著我國教育及衛(wèi)生體制的改革的深化，高等醫(yī)學(xué)教育的職能發(fā)生了重大的改變。《教育部衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2009]4號）指出：“農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，為農(nóng)村培養(yǎng)、培訓(xùn)衛(wèi)生人才是醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作”。因此，在新的衛(wèi)生政策體系中，衛(wèi)生工作發(fā)展的重心向農(nóng)村及社區(qū)傾斜，導(dǎo)致社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生單位人才需求快速增長，出現(xiàn)專業(yè)人才缺乏的局面。快速培養(yǎng)出適應(yīng)基層衛(wèi)生崗位需求的應(yīng)用型人才，成為醫(yī)藥衛(wèi)生類高等專科教育和高等職業(yè)教育（以下簡稱高職高專教育）的工作目標(biāo)。為此，醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高專教育要積極進行課程體系改革，構(gòu)建人文社會科學(xué)知識、自然科學(xué)知識與醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系；建立以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式，確立學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，著力推進教學(xué)方法的改革與實踐，加強學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。加強學(xué)生公共衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)學(xué)生基層衛(wèi)生服務(wù)能力；堅持基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能教學(xué)要求，提倡早期接觸臨床，密切理論與實踐的結(jié)合；積極探索在培養(yǎng)過程中有利于學(xué)生個性發(fā)展的機制；加強考試和教學(xué)評價方法改革，逐步建立科學(xué)的考試方法和教學(xué)評價制度。
教育部《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見》（教高[2006]16號）明確提出高等職業(yè)教育必須牢固樹立以學(xué)生就業(yè)為原則，以職業(yè)能力培養(yǎng)為目標(biāo)的教育思想。結(jié)合醫(yī)學(xué)教育特點，遵從應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生類人才培養(yǎng)的規(guī)律，探索基于臨床“醫(yī)、護、技、藥”工作過程，將學(xué)習(xí)過程與臨床工作過程緊密結(jié)合的“工學(xué)結(jié)合”教學(xué)模式，必將成為醫(yī)學(xué)高職高專教育人才培養(yǎng)的重要途徑和關(guān)鍵舉措。本研究旨在探索三年制普通?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科領(lǐng)域“工學(xué)結(jié)合”的教學(xué)模式，找尋為基層、農(nóng)村培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的方法。
二、三年制普通?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科領(lǐng)域“工學(xué)結(jié)合”教育模式的實施
工學(xué)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式是將學(xué)習(xí)與工作結(jié)合在一起的教育模式，有機的促進學(xué)校、學(xué)生與專業(yè)崗位零距離接觸，使學(xué)生在真實職業(yè)環(huán)境中，更加自覺主動地掌握專業(yè)知識和實踐技能，在潛移默化中形成適應(yīng)社會發(fā)展需要的職業(yè)素養(yǎng)[1]。是一個在高職教育理論指導(dǎo)下，將學(xué)習(xí)過程與工作過程有機結(jié)合起來的人才培養(yǎng)的結(jié)構(gòu)框架和程序，以校企（醫(yī)院）結(jié)合為載體，重構(gòu)課程體系和教學(xué)安排，將課堂學(xué)習(xí)與工作中的學(xué)習(xí)相互結(jié)合，相互滲透，以提高學(xué)習(xí)的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科領(lǐng)域的教學(xué)研究中，我們主要進行以下探索：
（一）改革課程的設(shè)置
三年制普通專科學(xué)制短，如果僅僅是本科教育的壓縮版，則學(xué)生在短時間內(nèi)被要求掌握大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識，違背了學(xué)習(xí)知識的自然規(guī)律，使學(xué)生疲于奔命，無所適從，學(xué)習(xí)效果如走馬觀花，難以有效記憶和掌握必需的學(xué)習(xí)內(nèi)容。我們在進行課程改革時，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)面向農(nóng)村、基層職業(yè)崗位工作任務(wù)的需求，遵循理論知識“必須、夠用”的原則，簡化和重構(gòu)基礎(chǔ)和臨床課程設(shè)置，使學(xué)生通過學(xué)習(xí)，為未來的醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐和完成崗位任務(wù)打下堅實的基礎(chǔ)。在內(nèi)科領(lǐng)域的實際教學(xué)中，我們大膽壓縮課程的理論講授學(xué)時，在保證常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)上，大量增加臨床實踐教學(xué)內(nèi)容。各系統(tǒng)疾病授課完成后，立即安排臨床見習(xí)和病案分析，由臨床經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師擔(dān)任授課老師，在臨床案例分析過程中大量穿插復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，匯總、歸納臨床診斷要點、鑒別診斷要點，使學(xué)生在反復(fù)進行的案例分析中掌握臨床上診治疾病的正確思維方法。臨床診斷思維方式的建立正是臨床醫(yī)學(xué)生接觸病人的首要步驟。親自制作、編寫多媒體課件和教材，力求做到形象、生動、條理清晰、重點突出，新教材更方便學(xué)生的學(xué)習(xí)和記憶。 
（二）改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法
我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育格式的基本框架仍然是“基礎(chǔ)課—臨床課—生產(chǎn)實習(xí)”三段式，它已難以適應(yīng)當(dāng)前面向農(nóng)村基層臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，存在著諸多不足，過分重視學(xué)科內(nèi)容的自身邏輯系統(tǒng)，而忽視了不同學(xué)科之間的橫向聯(lián)系；學(xué)生所學(xué)知識單一，適應(yīng)面狹窄。偏重理論學(xué)習(xí)而輕視臨床實踐，教師重視理論知識的傳授而輕視對學(xué)生實際操作能力和社會溝通能力的培訓(xùn)，使學(xué)生缺乏動手能力和創(chuàng)新能力，很難適應(yīng)目前新的醫(yī)療環(huán)境。一旦進入社會，獨立工作能力差，難以完成基層的醫(yī)療保健工作，缺乏職業(yè)競爭力。
在內(nèi)科教學(xué)體系中，我們首先打破原有的課程體系，重點講授基層衛(wèi)生工作急需的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，同時增加醫(yī)學(xué)心理學(xué)、公共衛(wèi)生法規(guī)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)等內(nèi)容，不僅傳授臨床診斷知識，還傳授臨床操作技能，如骨穿、腰穿、心電圖檢查等基本操作方法，傳授醫(yī)患溝通技能，醫(yī)患糾紛防范措施等，培養(yǎng)學(xué)生提高醫(yī)療職業(yè)道德素養(yǎng)，并提升實際工作能力。
授課方法上，引進情境教學(xué)、案例教學(xué)，啟發(fā)式教學(xué)等。此外在教學(xué)的組織方面，有計劃地進行大班、小班和分組討論，每周末舉辦臨床課專題講座，由附屬醫(yī)院的名醫(yī)名師主講，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；在授課內(nèi)容的取舍方面，采用分段、合并和交叉穿插，能直接提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，從而逐漸培養(yǎng)臨床系學(xué)生的各種素質(zhì)能力，如醫(yī)學(xué)想象能力，歸納推理能力、綜合判斷能力、書本知識與臨床工作過程的結(jié)合能力等。
通過案例教學(xué)，使學(xué)習(xí)提前置身于真實的臨床工作環(huán)境中，把臨床工作中可能遇到的各種問題，提前平移到課堂教學(xué)中，使學(xué)生在真實的醫(yī)療環(huán)境中學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，在多個的重復(fù)案例教學(xué)過程中，掌握分析和解決臨床問題的方法。
（三）實習(xí)階段的教學(xué)
根據(jù)學(xué)生畢業(yè)后將進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療單位工作這一就業(yè)導(dǎo)向，重新設(shè)計臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科實習(xí)方案，把內(nèi)科常見病多發(fā)病作為實習(xí)重點，要求各系統(tǒng)帶教老師按“學(xué)習(xí)過程與實際臨床工作過程緊密結(jié)合”的原則安排學(xué)生實習(xí)，并且狠抓臨床基本操作技能的訓(xùn)練。因為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后一兩年內(nèi)必須要通過國家的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，其考試的重點內(nèi)容，就是要求基層醫(yī)生必須掌握的知識要點，在臨床實習(xí)中把它作為重點教學(xué)內(nèi)容，實踐證明，明顯提高了畢業(yè)生執(zhí)業(yè)考試的通過率，相應(yīng)地提升了學(xué)生的職業(yè)能力和就業(yè)競爭力。另外在實習(xí)過程中增加了實驗室檢查和部分影像診斷學(xué)知識的傳授。因為?？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)時間有限，多數(shù)學(xué)生這方面相關(guān)知識匱乏，而實驗室和診斷儀器的檢查在現(xiàn)代醫(yī)療的診斷中占有重要的比重，要求醫(yī)學(xué)生掌握其基本的知識，如心電圖、X線、B超、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振等的基本診斷要點，適應(yīng)癥、禁忌癥等，這一部分內(nèi)容也正是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要涉及的內(nèi)容，也是不少剛畢業(yè)進入基層工作的臨床醫(yī)生感到困惑的。
（四）改革考試、考核方法，保證人才培養(yǎng)質(zhì)量
衡量高職專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的根本性指標(biāo)在于就業(yè)，目前高職教育發(fā)展已經(jīng)從規(guī)模發(fā)展階段進入內(nèi)涵發(fā)展階段，因此，對于就業(yè)的衡量也應(yīng)從簡單的就業(yè)率指標(biāo)轉(zhuǎn)向就業(yè)質(zhì)量指標(biāo)，應(yīng)該包括初次就業(yè)率、專業(yè)對口率、初次薪水水平、3至5年內(nèi)崗位穩(wěn)定率及職位與薪水變動情況等。因此，高職專業(yè)的人才培養(yǎng)模式必須要建立在全面、科學(xué)、發(fā)展的質(zhì)量評價觀的基礎(chǔ)之上[2]。根據(jù)以就業(yè)為導(dǎo)向，以崗位能力要求為依據(jù)的人才培養(yǎng)目標(biāo)，改革現(xiàn)行的考試、考核方案，實行理論考試與實踐考試相結(jié)合。參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，理論考核著重基本知識，基本理論和綜合思考能力的考核，實踐技能考核實行實習(xí)前綜合技能考核，實習(xí)中每科目完成后出科考核，實習(xí)結(jié)束再進行綜合技能考核等多種考核方案，確保學(xué)生實際工作能力的提升。
（五）組織實施
為指導(dǎo)管理教學(xué)，由第一附屬醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任臨床醫(yī)學(xué)系主任，另一副院長、內(nèi)科主任醫(yī)師擔(dān)任內(nèi)科教研室主任，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)內(nèi)科教學(xué)研究及學(xué)生的實習(xí)工作。按照基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，加強、組建臨床內(nèi)科“雙師型”教師隊伍，全部授課老師必須達到副主任醫(yī)師以上職稱，實習(xí)帶教老師必須是主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。另外聘請附屬醫(yī)院及本地區(qū)農(nóng)村社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中實踐經(jīng)驗豐富的知名專家及基層醫(yī)院院長參與審訂教材、教學(xué)計劃和制訂考試方案。實力雄厚的雙師型教師隊伍是工學(xué)結(jié)合教學(xué)模式實施的基礎(chǔ)，能保證在不同教學(xué)環(huán)境中使學(xué)生始終處于臨床實境。

參考文獻：
1.高鳳蘭.宋國華.王福青.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工學(xué)結(jié)合“1+2”人才培養(yǎng)模式的建立與實踐[J].教育與職業(yè),2009（3）：112.
2 .姚奇富.基于“工學(xué)結(jié)合" 的高職人才培養(yǎng)模式改革難題及其破解[J].浙江工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2008,7（4）：51.
作者簡介：李書?。?1965—），男，本科學(xué)歷，河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)療及臨床教學(xué)工作。