淺談兒科臨床醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)提出醫(yī)學(xué)教育的基本要求包括職業(yè)態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能、群體保健、溝通技能和批判性技能等多方面的培養(yǎng)。而我國(guó)頒布的《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》指出，培養(yǎng)和造就一支為社會(huì)服務(wù)，具有良好職業(yè)素質(zhì)、實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神的衛(wèi)生人才隊(duì)伍是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的重要目標(biāo)之一。可見(jiàn)，臨床教學(xué)不僅僅是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力，更重要的是綜合能力的培養(yǎng)。根據(jù)我國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)基本要求，結(jié)合我們學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和在臨床實(shí)踐中的體會(huì)，在此就兒科臨床帶教中的一些問(wèn)題進(jìn)行初步探討。
一、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)素質(zhì)
當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧镆恍睦硪簧鐣?huì)醫(yī)學(xué)”模式，這就要求我們的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)在方式上要將人文教育與醫(yī)學(xué)教育有機(jī)融合，在培養(yǎng)內(nèi)容上要將人文教育融入臨床教學(xué)細(xì)節(jié)中，精心構(gòu)建學(xué)生醫(yī)德素質(zhì)培育體系，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和新型醫(yī)患關(guān)系的形成，臨床工作出現(xiàn)了新變化和新趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，在醫(yī)療糾紛中，只有不到20％是因技術(shù)原因引起，其他80％以上均源于服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。
    因此，在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床診療技能培養(yǎng)的同時(shí)，醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)如職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度、溝通能力、法律法規(guī)意識(shí)、人文素質(zhì)等的培養(yǎng)必須應(yīng)引起足夠重視。通過(guò)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生追求正確的職業(yè)價(jià)值觀，使他們具有卓越、利他、責(zé)任感、同情心、負(fù)責(zé)、誠(chéng)實(shí)、正直以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，體會(huì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的神圣和價(jià)值。具體而言，就是在文本教材的基礎(chǔ)上，將拓展的教學(xué)活動(dòng)、課外讀物、網(wǎng)絡(luò)資源等各種有利于提高學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的資源和途徑應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)教育。通過(guò)這些措施提高醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)的了解，拓展醫(yī)學(xué)生的知識(shí)視野，擴(kuò)大醫(yī)學(xué)生的思維領(lǐng)域，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)興趣、發(fā)展醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，最終達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力的教育目的。
二、培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力
（一）突出兒科特點(diǎn)，培養(yǎng)兒科臨床思維能力
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，兒科學(xué)作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，既有醫(yī)學(xué)的共性又有其特殊性。兒科學(xué)范圍涉及系統(tǒng)多、疾病廣，?？铺攸c(diǎn)明顯。小兒并非成人簡(jiǎn)單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、遺傳性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現(xiàn)（非特異性癥狀、并發(fā)癥及多系統(tǒng)癥狀多見(jiàn)）等方面都具有特殊性。因此，兒科疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷等各方面都存在與成人疾病的差異，這些差異構(gòu)成了兒科學(xué)的特點(diǎn)。
我們?cè)谥笇?dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床病例分析時(shí)注重學(xué)生主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)。病例的導(dǎo)入和問(wèn)題的設(shè)置都做了精心的安排，并使學(xué)生面對(duì)真實(shí)病人，研究病因、病理、診斷、治療。使學(xué)生們由原來(lái)的只聽(tīng)、只看，變成去尋、去學(xué)、去鉆，學(xué)習(xí)變被動(dòng)為主動(dòng)。例如，針對(duì)嬰兒腹瀉的病例討論，首先讓學(xué)生復(fù)習(xí)課堂理論，多方面收集有關(guān)資料，明確嬰兒腹瀉的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；再讓學(xué)生到臨床查看患兒，由學(xué)生獨(dú)立完成病史采集和體格檢查，直觀的掌握由于腹瀉導(dǎo)致的不同程度脫水患兒的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)制訂出科學(xué)的補(bǔ)液方案，使理論知識(shí)與實(shí)際病例有機(jī)結(jié)合。
由于兒科專業(yè)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，帶教老師往往扮演著病房與學(xué)生之間聯(lián)系紐帶的角色，這就要求我們帶教老師必須第一時(shí)間掌握病房里病兒的動(dòng)態(tài)情況，如有典型病例、臨床技能操作(腰椎穿刺、胸腔穿刺等)，則盡可能在第一時(shí)間讓學(xué)生從病史、臨床表現(xiàn)、查體、操作步驟等方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，提出問(wèn)題，并找出解決問(wèn)題的方法，然后老師作補(bǔ)充，并進(jìn)一步及時(shí)組織學(xué)生分析輔助檢查結(jié)果和治療方案，這種直接面對(duì)病人的臨床帶教模式會(huì)讓學(xué)生對(duì)帶教內(nèi)容產(chǎn)生深刻的印象，有助于學(xué)生系統(tǒng)全面的掌握單一病種的病因，診斷及相應(yīng)的治療處理。在早期的臨床實(shí)踐中，大多數(shù)實(shí)習(xí)生不善于總結(jié)，只習(xí)慣于被動(dòng)地學(xué)。只是機(jī)械學(xué)老師一點(diǎn)一點(diǎn)傳授給他們的知識(shí)，而沒(méi)有很好地總結(jié)歸納， 更不能做到舉一反三。只有經(jīng)過(guò)主動(dòng)歸納總結(jié)、演繹推理后，老師傳授的知識(shí)才能被提練升華，變成學(xué)生自己的知識(shí)。因此，在帶教過(guò)程中不光要給學(xué)生傳授知識(shí)技能，更要培養(yǎng)學(xué)生總結(jié)歸納的能力，使他們經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐和不斷的總結(jié)歸納，提高自身的臨床思維能力和臨床實(shí)踐技能。
此外，我們四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科教研室充分利用網(wǎng)絡(luò)教育信息技術(shù)，改進(jìn)傳授知識(shí)的方法，臨床學(xué)習(xí)開(kāi)始，把兒科學(xué)方面的國(guó)內(nèi)外網(wǎng)址和各位教師的e-mail地址告訴學(xué)生。每次學(xué)習(xí)的內(nèi)容提前網(wǎng)上公布，讓同學(xué)們提前預(yù)習(xí)。同時(shí)開(kāi)展學(xué)生網(wǎng)上答疑。鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息交流，參加網(wǎng)絡(luò)教育，這種開(kāi)放式的教育方式使學(xué)生們能隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)進(jìn)一步豐富了學(xué)習(xí)內(nèi)容，有助于學(xué)生最大限度地獲取知識(shí)。
（二）制定目標(biāo)，培養(yǎng)和提高臨床技術(shù)操作的能力
兒科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，無(wú)論診斷或治療都有許多技術(shù)操作。對(duì)進(jìn)入我科實(shí)習(xí)的學(xué)生鼓勵(lì)并安排他們參加各種實(shí)踐活動(dòng)，如規(guī)范病歷書(shū)寫，進(jìn)行正常人體體格檢查、胸腔穿刺術(shù)、 腹腔穿刺術(shù)、 腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)等內(nèi)科常見(jiàn)的操作。對(duì)于一些普通的操作如安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握。在臨床實(shí)踐中，學(xué)生應(yīng)做到勤于觀察、勤于動(dòng)口、勤于動(dòng)手、勤于動(dòng)腦，不斷提高臨床技術(shù)操作的能力。要求學(xué)生積極參加科室的教學(xué)查房、小講座，勇于發(fā)表自己的觀點(diǎn)參與病例討論，利于學(xué)生在診斷、鑒別診斷和臨床治療上建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S模式。并鼓勵(lì)學(xué)生多參加著眼學(xué)科發(fā)展前沿，著重介紹診療新技術(shù)、研究新進(jìn)展的全院性大講座及學(xué)術(shù)活動(dòng)，使學(xué)生盡可能多地了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)的新發(fā)展，以擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面，提高學(xué)生的理論水平和科研意識(shí)。
嚴(yán)格出科考核和二級(jí)學(xué)科出科考試。對(duì)本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能進(jìn)行考核。進(jìn)一步熟練臨床技能。為了營(yíng)造“比學(xué)趕超”的氛圍，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化臨床技能操作，定期舉行全院臨床技能培訓(xùn)和臨床技能比賽，有利于提高臨床教學(xué)的興趣性，更能以積極活潑的形式全面調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。
三、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)
    人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)倫理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)患溝通的重要載體。隨著社會(huì)的進(jìn)步、人們文化知識(shí)的提高，病人來(lái)到醫(yī)院的需求也在不停的改變。他們需求的不僅僅是買藥回家，而是從健康、心理、 生理、權(quán)利、尊嚴(yán)等多方面的需求。在日常的醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)中病人的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)已經(jīng)擺到了很高的位置，作為一名醫(yī)學(xué)生，必須了解醫(yī)患溝通的重要性，必須努力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。
首先要善于傾聽(tīng)，在工作中注重從細(xì)節(jié)中體現(xiàn)對(duì)病人的關(guān)愛(ài)。采集病史時(shí)要認(rèn)真聽(tīng)，重點(diǎn)問(wèn)，從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索。集中注意力，全身心的投入，態(tài)度和藹可親，語(yǔ)言通俗易懂，要讓家長(zhǎng)感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員對(duì)孩子的關(guān)愛(ài)。醫(yī)生一言一行都要傾注對(duì)患者的關(guān)心，即使一些簡(jiǎn)的行為也可能拉近醫(yī)患之間的距離，如微笑、呼患兒的名字或小名、乳名，用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒或用手輕輕撫摸，也可用玩具逗患兒玩耍，消除患兒的緊張心理，消除或減少恐懼感。其次病人的談話時(shí)要注意方式方法，因人而異。根據(jù)患兒或家長(zhǎng)的受教育程度、談話時(shí)對(duì)方的情緒反應(yīng)適時(shí)地調(diào)整，溝通時(shí)要多講醫(yī)生和患者的共通之處。如治療的目標(biāo)是相同的，縮短醫(yī)患之問(wèn)的心理距離。如遇患兒或家長(zhǎng)不容易達(dá)成共識(shí)或溝通困難時(shí)，可更換其他受教育程度高的家屬進(jìn)行交流或向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，與患兒或家屬進(jìn)行交流。
醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，患者到醫(yī)院診治后不僅涉及到疾病的診斷治療的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，還涉及到治療的持續(xù)性，患者的費(fèi)用不足影響了治療藥物能否及時(shí)取回，公休日由哪位值班醫(yī)生接管病人等等小事，如沒(méi)有交待清楚都可能成為醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。因此醫(yī)生不僅要掌握患者的病情，還應(yīng)將可能影響診療進(jìn)程的情況及時(shí)與患者和家屬溝通，杜絕醫(yī)療糾紛。 
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床時(shí)都滿懷期望地想從病人身上將書(shū)本上所學(xué)的感性認(rèn)識(shí)變成理性認(rèn)識(shí)，但是這個(gè)過(guò)程如果沒(méi)有病人的配合和無(wú)私奉獻(xiàn)是永遠(yuǎn)辦不到的，所以每一個(gè)醫(yī)學(xué)生都應(yīng)該學(xué)會(huì)感謝病人給你提供了機(jī)會(huì)。病人一旦邁進(jìn)了醫(yī)院，他們就是我們服務(wù)的主體，作為實(shí)習(xí)生應(yīng)該先想好怎樣為病人服好務(wù)，最后才想怎樣讓病人給我們提供學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，在整個(gè)過(guò)程中語(yǔ)言親切、和藹可親、面帶微笑、用一顆博愛(ài)的心去關(guān)心、愛(ài)護(hù)、體貼每一個(gè)病人是對(duì)病人無(wú)聲的感謝，如果遭到部分病人的拒絕，要有一顆體諒的心去諒解病人。
四、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自我調(diào)整能力
人生難免有失意和挫折，應(yīng)對(duì)挫折的能力是提高心理素質(zhì)的關(guān)鍵，教育學(xué)生培養(yǎng)自我調(diào)節(jié)能力，在工作中不斷認(rèn)識(shí)自我、探討自我、接納自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，培養(yǎng)良好的生活適應(yīng)能力。在 臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時(shí)，要正確的面對(duì)，挫折面前不氣餒，不悲觀，正確、客觀地評(píng)價(jià)自我，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力。臨床上遇到特殊疑難病例，師生一起檢查病人、討論病例，適當(dāng)誘導(dǎo)啟發(fā)，讓學(xué)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)和看法。這樣，通過(guò)提問(wèn)和病例討論，學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己的不足之處，有意識(shí)地去學(xué)習(xí)， 不斷提高。從而培養(yǎng)學(xué)生的自我調(diào)整能力。
總之，臨床兒科學(xué)特別強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能， 強(qiáng)調(diào)教學(xué)的思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性、啟發(fā)性和適用性，只有加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和整體能力的培養(yǎng)，才能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求，提高醫(yī)學(xué)生的崗位能力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。只要大膽改革，明確培養(yǎng)目標(biāo)，重視素質(zhì)培養(yǎng)，就能在較短時(shí)間內(nèi)為社會(huì)培養(yǎng)出一批又一批合格的高等專業(yè)技術(shù)人才，為醫(yī)療事業(yè)不斷提供新鮮血液。
參考文獻(xiàn)
1.陳超,侯凱健.提高臨床醫(yī)學(xué)生綜合能力的帶教體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5（22）:128.
2.尹凱,桂慶軍,文格波等.醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)與考核新模式的構(gòu)想與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009,l 2:21-22.
3.韋婷,屈藝,毛萌等.通過(guò)改革教學(xué)法提高兒科學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2008,27(2):148-149.
4.唐彬秩,屈藝,母得志.開(kāi)放教育的實(shí)踐與探索.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2008年,27(2):150-151.
作者簡(jiǎn)介：趙婧，女，住院醫(yī)師，博士生，研究方向?yàn)樾律鷥杭膊　?/p>