原發(fā)性高血壓患者晨尿微量白蛋白/肌酐與脈壓及頸動(dòng)脈硬化的相關(guān)研究-醫(yī)學(xué)論文

高血壓患者早期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣,管壁缺血缺氧，進(jìn)而引起腎小球囊內(nèi)壓升高，出現(xiàn)微量蛋白尿(MAU)，MAU不僅反應(yīng)腎小球損害,也是全身血管內(nèi)皮功能受損的一個(gè)重要標(biāo)志。越來(lái)越多的證據(jù)顯示, MAU的存在與高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性密切相關(guān)^[1]。本研究通過(guò)檢測(cè)原發(fā)性高血壓患者的晨尿微量白蛋白/肌酐（UACR）的比值、脈壓、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT) 及粥樣硬化斑塊發(fā)生率情況,觀察原發(fā)性高血壓患者晨尿UACR與脈壓及頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系,并探討其臨床意義。

1   資料與方法

1．1病例選擇

選擇2009年5月-2010年5月在本院門診與住院原發(fā)性高血壓患者184例，根據(jù)1999年WHO/ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)確診,排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、腎臟病變、大量蛋白尿。按照UACR的測(cè)定值分為UACR陽(yáng)性組（300.0mg/mmol＞UACR≥30.0mg/mmol）與UACR陰性組（UACR＜30.0mg/mmol）。UACR陽(yáng)性組患者男35例，女37例，年齡61.28±9.09歲；UACR陰性組患者男54例，女58例，年齡60.14±8.21歲。

1．2 方法

1．2．1 　臨床生化指標(biāo)的測(cè)定　患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血,檢測(cè)血膽固醇(TC) 、甘油三脂(TG) 、高密度脂蛋白(HDL) 、低密度脂蛋白(LDL) 和血尿酸(UA) 。

1．2．2   UACR的測(cè)定  收集清晨清潔中段尿10 ml , 2h內(nèi)送檢, 3000 r/ min 離心10min,吸取上清液,采用快速免疫比濁法試劑盒測(cè)定UACR。

1．2．3   頸動(dòng)脈超聲檢查   在雙側(cè)頸總動(dòng)脈球部近心端1cm處測(cè)量IMT,計(jì)算均值得出頸總動(dòng)脈平均IMT。IMT≥0.9 mm 定義為頸動(dòng)脈增厚, IMT≥1.3 mm定義為斑塊,半定量化估計(jì)斑塊的范圍及嚴(yán)重程度:0級(jí)為無(wú)斑塊,1級(jí)為單側(cè)斑塊≤2mm ,2級(jí)為單側(cè)斑塊＞2mm 或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2 mm ,3級(jí)為

雙側(cè)斑塊均＞2mm。

1．3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法   應(yīng)用SPSS 13.0 軟件分析,計(jì)數(shù)資料用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s 表示,兩組比較用t檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用直線相關(guān)性分析, P＜0.05為差異有顯著性意義。

2  結(jié)果

2．1  兩組患者一般資料及生化指標(biāo)比較（表1）

兩組的年齡、性別構(gòu)成、TG、TC、HDL、LDL、UA進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者一般資料及生化指標(biāo)比較  表1

項(xiàng)目           UACR陰性組（n=112）       UACR陽(yáng)性組（n=72）                                     

年齡（歲）           60.14±8.21                61.28±9.09                               

男/女                  54/58                       35/37                                  

FBG（mmol/l）        5.33±1.81                 5.48±1.92                                

TG（mmol/l）         2.06±1.21                 2.25±1.02                                

TC（mmol/l）         5.01±0.92                 5.39±1.11                                

HDL（mmol/l）           1.20±0.27                 1.19±0.52                                  

LDL（mmol/l）            2.83±0.91                 2.64±1.28                                    

UA（umol/l）        360.08±101.31            374.16±99.01                              

2．2  兩組患者血壓參數(shù)比較（表2）

UACR陽(yáng)性組的收縮壓、舒張壓及脈壓均明顯高于UACR陰性組（P＜0.01或P＜0.05）。

兩組患者血壓參數(shù)比較   表2

項(xiàng)目               UACR陰性組         UACR陽(yáng)性組

收縮壓（mmHg）       151.3±16.1         164.6±14.9^a

舒張壓（mmHg）       79.8±10.5          67.3±12.1^b

脈壓（mmHg）         71.6±13.4          95.3±11.8^b

注：與UACR陰性組比較，^a p<0.05, ^b p<0.01

2．3  兩組患者頸動(dòng)脈超聲參數(shù)比較（表3）

UACR陽(yáng)性組頸動(dòng)脈IMT明顯高于UACR陰性組（P＜0.05），兩組間的0級(jí)斑塊、1級(jí)斑塊的發(fā)生率沒有差別（P＞0.05），而UACR陽(yáng)性組的2級(jí)、3級(jí)斑塊發(fā)生率均高于UACR陰性組（P＜0.01或P＜0.05）。

兩組患者頸動(dòng)脈超聲參數(shù)比較   [例(%)]   表3

項(xiàng)目                  UACR陰性組               UACR陽(yáng)性組        

IMT（mm）              0.88±0.24              1.01±0.31^a

0級(jí)斑塊                48(42.9)                 27(37.5)

1級(jí)斑塊                16(14.3)                 8(11.1)

2級(jí)斑塊                12(10.7)                  9(12.5)^a

3級(jí)斑塊                36(32.1)                 28(38.9)^b

注：與UACR陰性組比較，^a p<0.05, ^b p<0.01

2．4  UACR與脈壓、頸動(dòng)脈IMT的相關(guān)性

將UACR與脈壓及頸動(dòng)脈IMT作直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)前者與后二者均呈正相關(guān)（r=0.710,0.653, P＜0.01）。

3  討論

MAU已被視為高血壓患者亞臨床型腎功能損害的重要標(biāo)志,近年的研究還發(fā)現(xiàn)MAU與高血壓患者全身靶器官損害密切相關(guān)^[2]，所以監(jiān)測(cè)MAU 不僅有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害,還可對(duì)高血壓患者進(jìn)行更為精細(xì)的危險(xiǎn)評(píng)估并作出及早干預(yù),降低嚴(yán)重靶器官損害的危險(xiǎn)性,改善患者心血管系統(tǒng)預(yù)后。MAU 檢測(cè)主要有以下2種方法: (1)門診采集尿樣并即時(shí)檢測(cè)MAU。此方法較為簡(jiǎn)便,因此推薦作為首選方法;(2)留取24 h 尿樣檢測(cè)MAU。由于24小時(shí)留取尿樣操作繁瑣，門診病人順從性差，同時(shí)由于此值易受飲食中蛋白類食物攝入量等因素影響,因此有學(xué)者提出應(yīng)用微量尿白蛋白/肌酐(UACR) 替代MAU^[3]，所以本文采用測(cè)定晨尿UACR可以更準(zhǔn)確地反映早期腎功能損害，同時(shí)也更具有易操作性與良好的患者順從性。

血管重塑及動(dòng)脈硬化是高血壓靶器官損害發(fā)生的重要因素,脈壓是導(dǎo)致血管重塑的因素之一。血管重塑導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜完整性受到破壞,臨床上出現(xiàn)白蛋白尿。脈壓反映了動(dòng)脈血管的彈性,脈壓越大,血壓變異越明顯,提示全身動(dòng)脈僵硬度增加。脈壓是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,比收縮壓、舒張壓更能有效的預(yù)測(cè)心血管事件危險(xiǎn)性 ,并能反映早期腎臟損害^[4]。從本研究可以看出UACR陽(yáng)性組不僅SBP、DBP與UACR陽(yáng)性組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且UACR陽(yáng)性組脈壓更是顯著高于UACR陽(yáng)性組（P＜0.01）。顯示脈壓與UACR關(guān)系密切，本研究中的UACR與脈壓呈直線正相關(guān)也證實(shí)了這一點(diǎn)。提示在臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視脈壓與UACR關(guān)系，控制血壓水平，縮減過(guò)大的脈壓，減少尿微量白蛋白，盡量延緩高血壓帶來(lái)的繼發(fā)性腎功能損害。

頸動(dòng)脈是觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口,頸動(dòng)脈IMT增厚也是反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的良好指標(biāo)。有關(guān)MAU如何促進(jìn)全身動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制尚不確定,目前認(rèn)為與內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)^[5],高血壓患者出現(xiàn)MAU后，內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多種血管活性物質(zhì)所參與的多個(gè)體內(nèi)平衡系統(tǒng)被打破,直接使血管床的緊張性、微血管壁的通透性增高, 加速了致動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)進(jìn)入血管壁,最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程^[6]。本研究結(jié)果顯示，UACR陽(yáng)性組的頸動(dòng)脈IMT明顯高于UACR陰性組，而且UACR與頸動(dòng)脈IMT呈直線正相關(guān)，說(shuō)明UACR不僅反映腎小球損害,也是全身血管內(nèi)皮功能受損的一個(gè)重要標(biāo)志,與全身動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。本研究中兩組間的0級(jí)、1級(jí)斑塊發(fā)生率無(wú)顯著差異，但UACR陽(yáng)性組的2級(jí)、3級(jí)斑塊發(fā)生率明顯高于UACR陰性組，說(shuō)明隨著病情的進(jìn)展，UACR對(duì)頸動(dòng)脈硬化的程度有越強(qiáng)的提示作用，支持UACR可以作為判斷頸動(dòng)脈硬化的警示性指標(biāo)。

本研究顯示UACR與脈壓及頸動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，應(yīng)全面認(rèn)識(shí)UACR的重要臨床意義，重視高血壓患者UACR的早期檢查,對(duì)于伴有UACR升高的高血壓患者應(yīng)積極控制血壓,逆轉(zhuǎn)蛋白尿,減少心腦血管事件的發(fā)生。