試論施行醫(yī)學生早期進入臨床教學模式改革

在衛(wèi)生服務體系和衛(wèi)生服務模式發(fā)生深刻變革，醫(yī)學模式發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變的新形勢下，促進醫(yī)學教育教學的改革和發(fā)展，對醫(yī)學教育工作者提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。教育部 、衛(wèi)生部《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》的通知中要求：“醫(yī)學院校必須定期調(diào)整培養(yǎng)目標、教育計劃、課程結(jié)構(gòu)、教學內(nèi)容和方法，完善考核方法，以適應不斷變化的社會需求”。因此，抓住機遇，從教育理念、教育手段、教育方法等諸多方面進行深入的改革與完善，是當前醫(yī)學教育工作者必須認真思考并積極實踐的重大課題。對于醫(yī)學生來說，引入早期接觸臨床理念，建立早期接觸臨床思維，促成早期進入臨床行為，是彌補我國傳統(tǒng)臨床醫(yī)學課程體系不足的有效途徑，也是保證現(xiàn)行體制下提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)的必由之路。
一、早期進入臨床教學的基本內(nèi)涵
眾所周知，醫(yī)學作為科學，是一門實踐性極強的應用科學，是醫(yī)生護士在與病人反復接觸、對疾病反復探索的過程中不斷積累經(jīng)驗、不斷提高技藝的科學，是自然科學與人文社會科學合二為一、缺一不可的科學。教育部 、衛(wèi)生部《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》的通知中明確規(guī)定了醫(yī)學生所具有的兩大目標：即思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標，知識目標。
1.在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標中，要求醫(yī)學生具有：愿為祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生的理想；珍視生命，關(guān)愛病人的人道主義精神；預防疾病、驅(qū)除病痛的終身責任；與病人及其家屬進行交流的意識；重視醫(yī)療倫理問題，尊重患者隱私的人格；尊重患者個人信仰，理解他人人文背景的文化價值觀；集體主義精神和團隊合作的觀念；科學行醫(yī)、不斷創(chuàng)新和分析批判的態(tài)度等。
2.在知識目標中，要求醫(yī)學生：掌握與醫(yī)學相關(guān)的數(shù)學、物理學、化學、生命科學、行為科學和社會科學等基礎(chǔ)知識和科學方法，并能用于指導未來的學習和醫(yī)學實踐；掌握生命各階段的人體的正常結(jié)構(gòu)和功能，正常的心理狀態(tài)；掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病原因，認識到環(huán)境因素、社會因素及行為心理因素對疾病形成與發(fā)展的影響，認識到預防疾病的重要性；掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則；掌握基本的藥理知識及臨床合理用藥原則；掌握正常的妊娠和分娩、產(chǎn)科常見急癥、產(chǎn)前及產(chǎn)后的保健原則，以及計劃生育的醫(yī)學知識；掌握全科醫(yī)學基本知識，掌握健康教育、疾病預防和篩查的原則，掌握緩解與改善疾患和殘障、康復以及臨終關(guān)懷的有關(guān)知識；掌握臨床流行病學的有關(guān)知識與方法，理解科學實驗在醫(yī)學研究中的重要作用；掌握中國中醫(yī)學(民族醫(yī)學)的基本特點，了解中醫(yī)學(民族醫(yī)學)診療基本原則；掌握傳染病的發(fā)生、發(fā)展以及傳播的基本規(guī)律，掌握常見傳染病的防治原則。
可以看出，這個標準是既充分汲取《本科醫(yī)學教育全球標準》、《本科醫(yī)學教育質(zhì)量保障指南》和《全球醫(yī)學教育最低基本要求》的主旨，又突出結(jié)合了我國醫(yī)學教育的實際和特點而制定的基本標準，是具有國際視野的中國式標準，是充分涵蓋全部培養(yǎng)過程和培養(yǎng)結(jié)果、具有更高規(guī)范性和更強操作性的基本標準，這個基本標準的要求是很高的，是需要從事這一職業(yè)者終其畢生精力不懈奮斗才能合格的標準，如果不建立早期進入臨床理念，不實行早期進入臨床模式，是很難達到目標的。
二、傳統(tǒng)教學模式的弊端
1.本來，醫(yī)學生從錄取那天起，一般來說，注定了終生要和病人打交道，要對疾病持續(xù)不斷地做跟蹤觀察、歸納演繹、分析判斷的研究，注定了要以人類健康為己任而含辛茹苦，要面對基本的社會人群而上下求索，要面對自然科學、社會科學廣泛涉獵。但我國醫(yī)學生進入學校后，一直到第四、第五學年才進入臨床畢業(yè)實習，才能真正進入臨床，接觸病人，開始臨床見習實習，致使基礎(chǔ)醫(yī)學教學和臨床醫(yī)學教學嚴重脫節(jié)。學生進入臨床后由于沒有足夠的經(jīng)驗積累和足夠的動手能力，一下子陷入了瞎子摸魚盲人做象的境地；考研沖擊和擇業(yè)就業(yè)沖擊，使學生不能靜下心來安心實習；客觀上的時間短，使學生只能在眾多科室走馬觀花式地實習；病人不積極配合，使學生的知識轉(zhuǎn)化為能力難以落到實處；重理論輕實踐，重專業(yè)知識傳授輕職業(yè)價值、行為倫理和交流溝通能力提升，使學生的職業(yè)品位和職業(yè)修養(yǎng)大打折扣。臨到畢業(yè)，學生很難掌握從事臨床醫(yī)療工作的基本知識、基本技能、基本職業(yè)素質(zhì)和基本職業(yè)責任。
2.學生學習基礎(chǔ)醫(yī)學課程的積極性不高，而在臨床課程和臨床見習、實習課程階段，臨床教師由于醫(yī)教研矛盾和待遇偏低，投入教學的精力和時間有限；臨床教學投入不足，臨床教學環(huán)節(jié)薄弱，學生臨床能力得不到有效訓練；臨床考核考評方法單一，科學性和準確性不夠。這些問題成為影響學生培養(yǎng)臨床能力的瓶頸，對于醫(yī)學生在學習態(tài)度養(yǎng)成、理論知識理解、臨床技能掌握、研究能力提高、操作能力熟練等方面都很不利，并對醫(yī)學生成為醫(yī)務工作者后的職業(yè)基礎(chǔ)和習慣、人文關(guān)懷和溝通技巧、發(fā)展和創(chuàng)新思維等的形成產(chǎn)生長期不利的影響。
上個世紀高等醫(yī)學教育課程改革的趨勢之一：讓醫(yī)學生“早期接觸臨床”，可以說是有的放矢的改革。美國醫(yī)學院校從上世紀70年代起進行課程體系改革，將“早期接觸臨床”作為醫(yī)學教育課程改革的重要內(nèi)容，取得了顯而易見的效果。實踐證明，“早期接觸臨床”教學對于指導醫(yī)學生未來的學習和臨床實踐有著非常積極的作用。
三、早期進入臨床教學模式的改革創(chuàng)新
1.以國際視野為出發(fā)點，明確早期進入臨床模式的培養(yǎng)思路
規(guī)劃這種教學改革，要有反映國際趨勢、國內(nèi)環(huán)境和社會期待的視野，著力建設(shè)理論與實踐并重、能力培養(yǎng)和素質(zhì)提高并行的教學體系，以培養(yǎng)學生高尚的職業(yè)道德、扎實的臨床基本技能、初步的臨床思維能力和良好的自學能力為目標，提出具體的教學計劃、核心課程、教學方法等方面的改革規(guī)定，拓展規(guī)范性、示范性實踐教學平臺，規(guī)范教學督導、實踐過程監(jiān)控措施。努力建立符合當代我國醫(yī)學發(fā)展需要和發(fā)展規(guī)律、快速提高學生臨床實踐能力的培養(yǎng)模式。
2.以綜合能力提升為主線，規(guī)劃早期進入臨床課程體系
施行早期進入臨床課程改革，要從臨床技能實踐教學的整體出發(fā)，打破基礎(chǔ)和臨床學科壁壘，構(gòu)建分年級進入臨床計劃，開設(shè)“早期進入臨床”課程，如《臨床醫(yī)學導論》、《臨床技能學》、《臨床技能訓練教程》，編寫相應的教學大綱，把了解醫(yī)院、了解病人、了解臨床、了解社區(qū)納入教學目標，使學生從第一學期開始直至最后畢業(yè)都有足夠時間進入臨床，保證臨床技能培養(yǎng)五年不斷線；要采取集中和分散結(jié)合、基礎(chǔ)和臨床結(jié)合、理論授課和臨床體驗結(jié)合、了解醫(yī)院病人和了解社區(qū)社會結(jié)合的方式。始終引導學生及早接觸臨床，及早接觸社會，及早接觸病人；引導學生去病房、去急診科、去社區(qū)，在老師帶領(lǐng)下去接觸病人、了解病情。比如：在一年級規(guī)定30天、二年級規(guī)定60天、三年級規(guī)定90天的時間，讓學生到省地（市）縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)見習，觀察體驗醫(yī)生護士的職業(yè)內(nèi)容和工作要求，了解認識病人的要求和期待，并從事力所能及的醫(yī)療服務；再比如：要求學生每周2學時的臨床實踐活動，設(shè)計若干教學模塊（諸如人文技能教學、臨床基本技能、臨床專業(yè)技能、多站式臨床考核、臨床隱形技能等模塊）提升學生綜合能力、實踐能力和創(chuàng)新能力，并在每個板快結(jié)束后讓學生寫出學習心得，增強學生對已學過知識的反思，激發(fā)學生對臨床醫(yī)學責任更深層次的思考和對病人的同情理解，激發(fā)學生樹立開拓創(chuàng)新、勤奮成才的信念；要圍繞教學目的開展形式多樣的教學，牢牢抓住臨床理論和臨床實踐緊密結(jié)合這個主線，在教學過程中配以見習，在每個環(huán)節(jié)中預設(shè)問卷、表格或者討論思考題，讓學生有目的有準備地去接觸病人，與病人交流溝通，了解醫(yī)療工作的內(nèi)涵和特點；要規(guī)劃從一年級到四、五年級循序漸進、螺旋式逼近終極目標的教學計劃，要求各個學習段各有側(cè)重，各有目標，各有收獲；每學期要安排足夠數(shù)量的臨床教學名師的專題講座、典型病例討論和示范性查房等臨床活動和假期當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的見習實習，以促成學生向合格醫(yī)生靠攏；每一階段結(jié)束時要進行課程評價和結(jié)果分析，隨時發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題，進一步改進課程內(nèi)容和課程安排，并通過評審學生學習心得指導學生完成選題論文。
3.以加大臨床實踐為重點，構(gòu)建早期進入臨床教學平臺
要按照臨床實踐五年不斷線的要求，創(chuàng)建規(guī)范的臨床技能綜合實驗室，為學生臨床技能培養(yǎng)提供重要保障。第一，按照先進性、科技性、前展性、示范性的原則，嚴格規(guī)范地建立以計算機仿真和數(shù)據(jù)庫為核心的心肺腹聽觸診多媒體仿真模擬教學系統(tǒng)、顯微互動和人體互動實踐教學系統(tǒng)、“模擬病房”、“模擬手術(shù)室和手術(shù)遠程同步轉(zhuǎn)播示教系統(tǒng)，并堅持優(yōu)秀臨床教學基地評估制度，使臨床技能教學貼近臨床真實環(huán)境；第二，要借鑒國際先進的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試辦法，參考國家職業(yè)醫(yī)師考試技能實踐考核方法以及國內(nèi)部分兄弟院校的做法，建立仿真式臨床技能多站考核法，設(shè)置臨床思維能力考核、體格檢查能力考核、臨床基本操作考核、輔助檢查分析診斷能力考核、臨床人文能力考核等多個站點，全面考核學生臨床能力
醫(yī)學生“早期接觸臨床”教學是一種行之有效的教學模式，我國的一些醫(yī)學院校已經(jīng)推行這一改革并且取得了實效。因此，我們要在我國現(xiàn)有的臨床醫(yī)學課程設(shè)置的總體框架下，開設(shè)“早期接觸臨床”課程，通過系統(tǒng)完善的“早期接觸臨床”課程開設(shè)，去銜接基礎(chǔ)理論課程和臨床技能課程，使得醫(yī)學生在進入臨床實習接受系統(tǒng)實踐教學之前，不僅僅擁有注入解剖、生理學、病理等方面的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，而且還學到了一定的醫(yī)學人文知識，包括職業(yè)體驗、職業(yè)認同、職業(yè)責任、職業(yè)信念的確立，醫(yī)患溝通、醫(yī)患倫理、人文關(guān)懷習慣的養(yǎng)成。
與此同時，還要積極建立一支能夠滿足課程教學需要的臨床醫(yī)學和社會學教學結(jié)合的師資隊伍。
參考文獻：
1.李紅,辛兵等.全面落實科學發(fā)展觀，促進醫(yī)學教育改革與發(fā)展.北醫(yī)人[J].2006,10.
2.鐘玉萍,史志兵.淺談新形勢下臨床醫(yī)學教育工作.中國現(xiàn)代藥物應用[J].2009,3(19):199-200.
3.蔡巧玲,王樂民.基于“臨床醫(yī)學導論”課程的早期接觸臨床教學實踐.中國高等醫(yī)學教育[J].2008,07.