兒童糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫的臨床分析-醫(yī)學(xué)論文

　　糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，不論是昏迷患者還是清醒患者，在治療期間都可因腦水腫死亡[1]。1936年，Dinon在8例糖尿病酮癥酸中毒昏迷的患者中發(fā)現(xiàn)了腦水腫。這些患者在其高血糖和酸中毒得到顯著改善后的2~24 h內(nèi)死亡。糖尿病酮癥酸中毒在治療后10 h內(nèi)，腦脊液壓力可升達(dá)高水平，而患者并無(wú)癥狀，以后腦脊液壓力又恢復(fù)正常。但有些患者卻在經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)的4~16 h后，發(fā)生致死性腦水腫而死亡。筆者根據(jù)我院2002年10月~2010年5月住院治療的糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫的10例患兒的臨床特征及病因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組資料均為我院2002年10月~2010年5月在我院住院的糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫患兒，其中，男7例，女3例；年齡4歲~11歲3個(gè)月，平均6.5歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)20 d；血酮體和（或）尿酮體陽(yáng)性；根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度，輕度3例，中度2例，重度5例，所有患兒均符合糖尿病酮癥酸中毒生化診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。監(jiān)測(cè)患兒臨床及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)。將并發(fā)腦水腫的10例患兒的臨床資料及生化指標(biāo)與我院同期收治的未發(fā)生腦水腫的同等程度糖尿病酮癥酸中毒的患兒23例（未并發(fā)組）比較，對(duì)引起腦水腫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。兩組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。

　　1.2.1 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有多飲、煩渴、多尿、乏力、氣促、食欲減退及惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者有煩燥、嗜睡、呼吸深大有爛蘋果味、失水等。6例昏迷，4表現(xiàn)為腹痛。

　　1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖、尿酮均陽(yáng)性，血糖多數(shù)為16.7～33.3 mmol/L，個(gè)別血糖大于55.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力降低，血?dú)夥治鍪狙猵H<7.35，血BUN及Cr均輕度升高，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，部分有血淀粉酶升高。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　臨床及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)（在治療前、治療過程中及發(fā)生腦水腫時(shí)監(jiān)測(cè)）。①生命指征：呼吸、心率、血壓、脫水情況、意識(shí)程度、循環(huán)情況；②生化指標(biāo)：血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓、血?dú)夥治觥⒏文I臟功能；③影像學(xué)檢查：CT或MRI；④治療監(jiān)測(cè)：補(bǔ)液量、速度及補(bǔ)液性質(zhì)。碳酸氫鹽的應(yīng)用指征：pH＜7.1，或不用碳酸氫鹽。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法及χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　本研究中糖尿病酮癥酸中毒患兒33例，有腦水腫表現(xiàn)10例，發(fā)生率為30.3％，均在治療開始后5～13 h，脫水、酸中毒改善及血糖下降的情況下出現(xiàn)意識(shí)改變。在繼續(xù)綜合治療的同時(shí)，給予甘露醇3～7次降顱壓治療后，患兒意識(shí)恢復(fù)正常。臨床過程與國(guó)外報(bào)道基本一致。33例治愈出院，平均住院8 d。與未并發(fā)腦水腫同等程度的酮癥酸中毒患兒相比，并發(fā)腦水腫者在治療期間血鈉上升緩慢甚至降低，尿素氮水平較高。10例患兒中有3例應(yīng)用了碳酸氫鹽，用量大于未并發(fā)組。兩組患者在發(fā)病年齡、性別、初發(fā)或復(fù)發(fā)、血糖濃度、HCO3-、二氧化碳分壓、血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）（表1）。并發(fā)腦水腫組pH值低于未并發(fā)組（P ＜0.05）（表2）。雖然兩組初始血鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但在數(shù)值上，并發(fā)腦水腫組血鈉均數(shù)在兒童正常值范圍（135~145 mmol/L）的低限水平（表2）。

　　3 討論

　　糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重不足而引起的一種急性代謝并發(fā)癥，是1型糖尿病最常見的死亡原因。酮癥酸中毒出現(xiàn)的腦水腫，多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞和腦間質(zhì)所致；此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關(guān)[3-4]。糖尿病酮癥酸中毒患者在治療后10 h內(nèi)，腦脊液壓力可升達(dá)高水平，而患者并無(wú)癥狀，以后腦脊液壓力又恢復(fù)正常。但有些患者卻在經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)4~16 h后，發(fā)生致死性腦水腫而死亡。引起腦水腫的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為和下列因素有關(guān)：①反常性腦部酸中毒可引起腦水腫。②糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，可致腦組織缺氧。經(jīng)治療后pH值逐漸恢復(fù)，但心排血量不能相應(yīng)增高，而且動(dòng)脈血pH值升高后，通過自主調(diào)節(jié)使血流量減少，更進(jìn)一步加重腦缺氧。視（神經(jīng)）乳頭水腫及腦脊液壓力增高支持腦水腫的診斷[5]。③當(dāng)用胰島素糾正高血糖的速度太快時(shí)，或山梨醇代謝很慢，腦滲透壓下降較慢及不平衡，形成明顯滲透壓梯度，乃產(chǎn)生腦水腫[6]。

　　紐約急診醫(yī)學(xué)專家最近研究探討，患有1型糖尿病的兒童發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)給予大量靜脈補(bǔ)液是否會(huì)誘發(fā)腦水腫的發(fā)生。腦水腫是導(dǎo)致酮癥酸中毒死亡的首位原因，而認(rèn)為腦水腫與過量靜脈補(bǔ)液是有關(guān)的[7]。Hom等[8]檢索了MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)果符合18歲以下、酮癥酸中毒的對(duì)照研究有3項(xiàng)，其中包括觀察性研究。2項(xiàng)研究記錄了單位時(shí)間的液體量/體重，1項(xiàng)研究記錄了每小時(shí)累計(jì)的總液體量。前2項(xiàng)顯示補(bǔ)液量與腦水腫無(wú)關(guān)，后1項(xiàng)研究卻提示總補(bǔ)液量與腦水腫相關(guān)（OR = 6.55；95%可信區(qū)間為1.38~30.97）。最后，研究者認(rèn)為由于觀察性研究本身的局限性，尚無(wú)確鑿證據(jù)支持酮癥酸中毒時(shí)補(bǔ)液量或速度與腦水腫有關(guān)。本研究中兩組患者在發(fā)病年齡、性別、初發(fā)或復(fù)發(fā)、血糖濃度、HCO3-、二氧化碳分壓、血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。與未并發(fā)組相比，并發(fā)腦水腫組在治療期間血鈉上升緩慢、甚至降低，尿素氮水平較高。10例患兒中有3例應(yīng)用了碳酸氫鹽，用量大于未并發(fā)組。而并發(fā)腦水腫組，pH值更明顯的低于未并發(fā)組（P ＜ 0.05）。并發(fā)腦水腫患兒pH值下降更明顯，提示酸中毒更為嚴(yán)重。

　　總之，本組病例資料表明，在治療過程中血鈉上升緩慢及持續(xù)低納血癥、血尿素氮升高及過于積極應(yīng)用碳酸氫鹽治療，可增加糖尿病酮癥酸中毒患兒并發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)。