多囊卵巢綜合征中醫(yī)辨證施治近況-醫(yī)學(xué)論文

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床中十分常見(jiàn)的疾病，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖及黑棘皮征[1]，是造成生育期婦女月經(jīng)紊亂及無(wú)排卵性不孕的常見(jiàn)原因，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)，心血管疾病危險(xiǎn)也增加。其病因至今尚未明確。

　　在中醫(yī)婦科學(xué)中，沒(méi)有與PCOS準(zhǔn)確相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其證候特征，可將其歸于“閉經(jīng)”、“經(jīng)水后期”、“不孕”、“癥瘕”等中醫(yī)病名中。近年來(lái)學(xué)者依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論闡述本病的病因病機(jī)主要為：脾氣虛弱、腎精不足、肝氣郁結(jié)、痰濕阻滯和瘀血內(nèi)阻等。臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的本虛標(biāo)實(shí)證，脾虛腎虛為本，痰濕瘀血為標(biāo)。中醫(yī)發(fā)揮其辨證施治的診療特色，在PCOS患者恢復(fù)排卵、調(diào)整月經(jīng)周期等方面取得了較好的療效。

　　1病機(jī)探討

　　1.1腎主生殖學(xué)說(shuō)

　　中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，為先天之本。卵子的發(fā)育和成熟與腎中精氣密切相關(guān)，而腎中精氣又分為腎陰和腎陽(yáng)。前者是卵子的發(fā)育與成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)和前提條件，起著滋養(yǎng)、濡潤(rùn)作用；后者是卵子正常排出的必備條件，起著推動(dòng)、溫煦作用。腎陰虧虛，精虧血少，血海無(wú)法按時(shí)滿溢，胞宮得不到很好的滋養(yǎng)、濡潤(rùn)，均可致月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。腎陽(yáng)虛衰，命火不足，氣血運(yùn)行不暢，水濕中阻，內(nèi)生痰濕，或胞宮胞脈無(wú)氣血溫煦而瘀阻經(jīng)脈，均可引起經(jīng)水后期或閉經(jīng)[2-3]。脾腎陽(yáng)虛不能生化精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，乃成閉經(jīng)而不孕。而無(wú)論是腎陰虛還是腎陽(yáng)虛，都將發(fā)生因虛致瘀、沖任氣血瘀滯，使卵子難以排出、卵巢增大而致PCOS[4-5]。故腎虛是排卵障礙的根本原因。常用補(bǔ)腎活血祛痰、補(bǔ)腎活血調(diào)周期、補(bǔ)腎軟堅(jiān)等治療方法[6]。

　　1.2沖任學(xué)說(shuō)

　　胞宮為奇恒之腑，生殖之臟，是發(fā)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官。沖任二脈起于胞中，是聯(lián)系臟腑與胞宮之間的通路，是運(yùn)行氣血的通道。沖脈與腎經(jīng)并行，與陽(yáng)明脈相通，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈的氣血，有“沖為血海”之稱。沖脈既可秉承腎臟而滋養(yǎng)胞宮，又能聯(lián)系先天之腎和后天之脾胃，從而輸布精血供養(yǎng)胎兒。任主胞胎，在小腹部與足三陰經(jīng)相會(huì)，能調(diào)節(jié)全身的陰經(jīng)，有“陰脈之?！敝Q。任又與“妊”意義相通，與女子妊娠有關(guān)，為婦女妊養(yǎng)之本。十二經(jīng)脈氣血充盈，才能溢入沖、任二脈，經(jīng)過(guò)沖、任二脈的調(diào)節(jié)，注入胞宮。沖任阻滯可致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕，卵巢稱多囊性改變。常用治法包括疏肝通任法、補(bǔ)腎滋任法、補(bǔ)任填督法、補(bǔ)腎調(diào)沖法等[7-8]。

　　2辨證論治

　　2.1從腎論治

　　2.1.1補(bǔ)腎活血祛痰腎陽(yáng)虛弱，脾失鍵運(yùn)而生濕痰，腎虛不能濡養(yǎng)和溫煦，痰濕氣血互結(jié)，故以補(bǔ)腎活血祛痰為其治則。參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)，腎虛痰濕證癥狀除不規(guī)則月經(jīng)外，兼見(jiàn)形體肥胖、面浮足腫、胸腹痞滿、惡心痰多，舌淡胖或有齒痕、胎膩，脈滑。

　　樓國(guó)平等[9]以補(bǔ)腎活血祛痰為治則，藥用山茱萸、紫石英、鎖陽(yáng)、覆盆子、桃仁、菟絲子、熟地、蒼術(shù)、膽南星，兼有氣郁者加理氣藥，出血不斷者加止血藥?？诜搀w舒通作為對(duì)照。結(jié)果顯示兩組治療后性激素測(cè)定值明顯高于治療前的性激素測(cè)定值，且總有效率治療組顯著高于對(duì)照組。從而證明補(bǔ)腎活血祛痰法治療PCOS可改善內(nèi)分泌紊亂，改善月經(jīng)和排卵周期，提高妊娠率，療效優(yōu)于西藥組。

　　2.1.2補(bǔ)腎活血調(diào)周期補(bǔ)腎活血調(diào)周法遵循中醫(yī)理論，依據(jù)經(jīng)后、排卵后期、行經(jīng)期腎之氣血陰陽(yáng)的變化，順勢(shì)而為，調(diào)整補(bǔ)腎藥物和活血化瘀藥物的用量，促進(jìn)胞宮按時(shí)滿溢，月經(jīng)正常來(lái)潮[10]?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》規(guī)定腎虛血瘀證的癥狀：除不規(guī)則月經(jīng)外，兼見(jiàn)腹痛、腹中可觸及癥塊，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀或沉弦。

　徐蓮薇等[11]以孫卓君所創(chuàng)的促排方為基礎(chǔ)方，運(yùn)用辨證論治結(jié)合月經(jīng)周期的變化進(jìn)行加減，確立補(bǔ)腎活血調(diào)周法治療PCOS。以菟絲子和肉蓯蓉溫腎補(bǔ)陽(yáng)；以三棱、紅花、柴胡疏肝理氣活血；佐以當(dāng)歸、熟地滋腎養(yǎng)血填精；配合山萸肉，不僅能夠補(bǔ)益腎精，又能溫腎助陽(yáng)，溫而不燥，補(bǔ)而不峻。分別在治療3個(gè)月和停藥3個(gè)月時(shí)觀察中醫(yī)證候評(píng)分、月經(jīng)正常率和排卵率，并評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血調(diào)周法治療PCOS具有較好的近期療效和延續(xù)作用，并對(duì)陰虛火旺型、腎虛痰濕型及腎虛血瘀型等不同證型的PCOS具有相似的療效。

　　2.1.3補(bǔ)腎軟堅(jiān)腎陽(yáng)不足，氣化失司，痰濁壅阻，必然影響氣血的運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢而至血瘀，故擬補(bǔ)腎軟堅(jiān)方治療PCOS。宋知理等[12]配伍龜板、覆盆子、枸杞子滋陰益腎，填精補(bǔ)髓，充養(yǎng)胞宮血海；桃仁、丹參、莪術(shù)、虎杖活血化瘀，調(diào)暢血脈；加之生地、熟地、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；輔以香附行氣，佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志滌痰開(kāi)竅；青蒿、鱉甲清郁熱、軟堅(jiān)消癥；炙甘草調(diào)和諸藥。對(duì)照組給予枸櫞酸氯米芬片。觀察兩組的臨床療效、中醫(yī)證候改善情況、血清性激素水平的變化等。結(jié)果兩組疾病療效無(wú)差異。治療組治療后促黃體生成激素（LH）、睪酮（T）、促黃體生成激素/促卵泡素（LH/FSH）值均較治療前降低，血清雌二醇（E2）升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明補(bǔ)腎軟堅(jiān)方治療PCOS無(wú)排卵癥有良好療效，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)性激素水平有關(guān)。

　　2.2從肝脾論治

　　2.2.1脾腎氣虛，水濕停聚常見(jiàn)于病癥較輕，尚無(wú)臨床癥狀者，或見(jiàn)月經(jīng)后期，易于疲勞，舌淡胖有齒痕，苔白滑，脈滑細(xì)。病機(jī)主要為疲勞過(guò)度，生活與環(huán)境改變，或久病之后，流產(chǎn)之后，體質(zhì)尚不夠強(qiáng)壯，脾氣不足，腎氣不足，氣不運(yùn)濕，水濕停聚，濕阻氣滯，而血運(yùn)不暢，濕濁氣血，瘀于宮中，使宮內(nèi)失和，月經(jīng)遲至，瘀久而經(jīng)閉。江丹[13]認(rèn)為中藥煎劑可用金匱腎氣方合蒼附導(dǎo)痰丸方加減熟地、山茱萸、山藥、杜仲、菟絲子、牡丹皮、澤瀉、茯苓、香附、蒼術(shù)、半夏。中成藥可用金匱腎氣丸、人參歸脾丸、半夏白術(shù)天麻丸、二陳丸。

　　2.2.2肝郁氣滯，化熱化火鄭榿[14]治療36例閉經(jīng)以及4例宮血的PCOS患者，全部口服龍膽瀉肝湯（龍膽草、當(dāng)歸、柴胡、黃芩、山梔、生甘草、澤瀉、車前子、生地），每日1劑，大便秘結(jié)者加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸，經(jīng)期停服，連續(xù)治療3個(gè)月以上，結(jié)果均取得較好的療效。

　　2.2.3肝郁乘脾，痰濕阻滯肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血，主運(yùn)化而為氣血生化之源。脾的運(yùn)化，有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運(yùn)化功能健旺。若肝失疏泄，日久便脾失健運(yùn)，痰氣交阻，累及腎陽(yáng)，致痰濕與脾腎兩虛互為因果，產(chǎn)生閉經(jīng)。治以疏肝理氣、補(bǔ)腎健脾。藥用右歸飲減去杜仲、肉桂、炙附子，加疏肝理氣藥，如香附、蒼術(shù)、陳皮等；并隨癥加減活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、丹參、赤芍、澤蘭等；健脾化痰泄?jié)崴幬锶绨仔g(shù)、半夏、陳皮、茯苓等。每日1劑，水煎，早晚各1次口服，經(jīng)期停用[15]。

　　3結(jié)語(yǔ)

　　目前PCOS的中醫(yī)藥研究仍多處在臨床報(bào)道及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段。在臨床報(bào)道中大多數(shù)認(rèn)為辨證與辨病相結(jié)合，辨證求因，審因論治效果顯著。但是，對(duì)于中醫(yī)藥療法治療該病的療效缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚需深入的臨床驗(yàn)證；在機(jī)制闡述方面尚缺統(tǒng)一解釋；證型研究方面缺乏多中心、大樣本的研究。因此，如何進(jìn)一步在對(duì)該疾病的診療過(guò)程中發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，將成為今后該疾病研究的一個(gè)重要方向。