淺論上頜骨缺損的種植贗復(fù)體修復(fù)治療-醫(yī)學(xué)論文

為避免植骨，縮短療程，在常規(guī)種植體應(yīng)用成功基礎(chǔ)上，Maievez等研制了帶有自攻螺紋的鈦制顴骨種植體。該種植體長(zhǎng)達(dá)3052.5mm。應(yīng)用時(shí)，由上頜第二前磨牙或第一磨牙腭側(cè)植入，穿越上頜竇壁后部(注意防止損傷上頜竇黏膜)，進(jìn)而植入顴骨約810mm，從而獲得雙重固定。種植釘位于上頜骨部分的直徑為4.5mm，進(jìn)入顴骨部分的直徑為4.0mm，其頂部與基樁連接處與種植釘長(zhǎng)軸成450，以補(bǔ)償上頜骨與顴骨的角度差異。臨床實(shí)踐證明，穿越上頜竇，顴骨種植體技術(shù)具有較高的成功率，臨床效果滿意。
磨牙區(qū)種植體順利植入及二期手術(shù)后，應(yīng)注意與上頜其他部位余留牙及種植體聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)，以金屬支架相連接以形成前后擴(kuò)展，形成雙側(cè)協(xié)調(diào)的全牙弓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以利于咬合力傳導(dǎo)和應(yīng)力分散。
二、上頜骨大型缺損、缺失的贗復(fù)治療
上頜骨大型缺損，甚至全部缺失時(shí)，缺損區(qū)通常是一個(gè)口鼻穿通腔，內(nèi)壁為薄弱且可動(dòng)的黏膜，無(wú)足夠的頜骨面積來(lái)獲得足夠的大氣壓力和吸附力，且由于贗復(fù)體組織面與缺損腔贗膜間難以形成良好的邊緣封閉，無(wú)法形成有效的負(fù)壓腔，難以利用大氣壓力和吸附力實(shí)現(xiàn)固位，當(dāng)剩余牙齒較少或無(wú)法利用時(shí)，必須采取其他措施來(lái)加強(qiáng)贗復(fù)體的固位。例如采用軟襯墊吸附，利用缺損腔內(nèi)部自然或術(shù)中有意識(shí)制造的倒凹固位，制作鼻突、咽突，利用鼻底、軟腭固位等。在義頜制作方式上，設(shè)計(jì)中空、開頂塑料堵塞器或硅橡膠堵塞器，并可采用分部制作的形式，上下部以磁性附著體等相連接。在咬合設(shè)計(jì)方面，盡量以減數(shù)、減徑、排無(wú)尖牙、甚至不排后牙等方式減小咬合力。盡管如此，義頜的應(yīng)用效果仍然差強(qiáng)人意。更加棘手的是，頜骨喪失后，缺損腔上方往往僅存留眶底、篩板，其自身及其被覆的黏膜菲薄、脆弱，難以承力。因而，在義頜設(shè)計(jì)、制作過(guò)程中還必須尋求有效的承力方式，否則患者的咀嚼功能將大部甚至全部喪失。
（一）顴區(qū)承力
有學(xué)者提出并開始利用顴區(qū)作為義頜的承力區(qū)，以解決上頜骨缺損后咀嚼功能重建的問(wèn)題。顴區(qū)即上頜骨顴突和顴骨底部的前端，位于無(wú)牙頜原主承力區(qū)中心的頰側(cè)，由顴牙槽嵴起始向頰側(cè)約2㎝與顴骨相連，其位置適中，可被利用的面積較大。前后向?yàn)橐煌剐吾彰?，靠近上頜部較寬，約2.5㎝，至顴骨前端較窄，約lcm。因顴區(qū)有頰肌和嚼肌附著，義頜基托無(wú)法作足夠的伸展，需在行顴頰溝成形術(shù)后，在義頜的頰側(cè)添加顴頰翼，成為顴頰翼義頜，從而充分利用顴區(qū)承力，并改善義頜的固位與穩(wěn)定，有利于一般咀嚼功能和面容外形的修復(fù)。Panje等將Steinmannpin于雙側(cè)眶下區(qū)水平植入顴骨，進(jìn)而設(shè)置磁性附著體并制作義頜修復(fù)雙側(cè)上頜骨缺損。其中，Steinmannpin及其附屬結(jié)構(gòu)只用宋固位，而將部分承力區(qū)設(shè)置于顴區(qū)，使義頜獲得了較好的固位和承力并避免Steinmannpin受到過(guò)大側(cè)向力的影響。因此，腫瘤及上頜骨切除術(shù)中，在保證腫瘤外科原則前提下，可盡量保留顴區(qū)，成型后制作顴頰翼義頜，利用顴區(qū)承力，有望提高修復(fù)水平。
（二）種植體在缺損區(qū)的應(yīng)用
上頜骨大型缺損時(shí)，由于延伸懸臂的存在，剩余牙槽骨中植入的種植體和得以保存的牙列長(zhǎng)期承受杠桿作用而易于受到創(chuàng)傷。而種植體在缺損區(qū)的應(yīng)用則可使這種不利狀況得到明顯的改善，有利于形成穩(wěn)定的支架結(jié)構(gòu)，可以使應(yīng)力向剩余骨組織中傳導(dǎo)并分布合理，從而明顯改善贗復(fù)體的固位、穩(wěn)定和支持。
有學(xué)者將種植體技術(shù)、磁性固位贗復(fù)體技術(shù)應(yīng)用于全上頜骨缺失修復(fù)上，即在兩側(cè)上頜骨顴突和顴骨內(nèi)下方各植入的2枚1416mm鈦合金螺旋型種植體，后期以環(huán)形支架連接各種植體，并輔以磁性附著體技術(shù)，為患者制作義頜，從而很大程度上實(shí)現(xiàn)了面容恢復(fù)和功能重建。同時(shí)該技術(shù)還具有安全、簡(jiǎn)捷、有效、難度和風(fēng)險(xiǎn)小、周期短、費(fèi)用少，萬(wàn)一失敗可改行復(fù)合組織瓣與種植體聯(lián)合整復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者在l位雙側(cè)上頜骨及鼻部組織缺失患者的雙側(cè)上頜骨顴突和顴骨內(nèi)下方及額骨眉心部各植入l枚種植體，并以金屬支架相連接，進(jìn)而制作口內(nèi)及面中部聯(lián)合贗復(fù)體。經(jīng)11年隨訪，種植體和贗復(fù)體功能良好。Niim也曾將種植體應(yīng)用于顴骨區(qū)并制作贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損，收到較好效果。
贗復(fù)體治療仍是目前上頜骨缺損修復(fù)行之有效的方法，精心設(shè)計(jì)制作的贗復(fù)體可以較好地恢復(fù)患者的面容、語(yǔ)音和吞咽等功能。然而，當(dāng)上頜骨大型缺損，甚至全部缺失時(shí)，咀嚼功能重建是棘手的難題，缺乏骨組織支持的贗復(fù)體難以有效地行使咀嚼功能。種植體技術(shù)的發(fā)展及其在顴骨、上頜骨顴突區(qū)的應(yīng)用使這種不利局面得到明顯的改善。以種植體為固位承力基礎(chǔ)的贗復(fù)體能夠在很大程度上實(shí)現(xiàn)咀嚼功能重建。但當(dāng)腫瘤及手術(shù)切除范圍較大，剩余上頜骨顴突和顴骨較少時(shí)，種植體常位于缺損腔的高處，存在清潔困難，取戴不便等不足，尤其是種植體長(zhǎng)軸無(wú)法與咬合力方向保持一致而呈大角度，咬合力由側(cè)向傳給種植體，對(duì)其有較大的杠桿作用，可能造成種植體周圍骨組織創(chuàng)傷而影響其遠(yuǎn)期效果。如何為贗復(fù)體在缺損側(cè)再造低位骨性支持結(jié)構(gòu)是需要解決的問(wèn)題。牽張成骨技術(shù)在顱頜面部的應(yīng)用為解決此難題提供了途徑。通過(guò)牽張成骨技術(shù)可望在無(wú)需植骨的情況下將剩余的顴骨、上頜骨顴突牽引至低位，使之盡量接近牙槽嵴，從而為上頜贗復(fù)體修復(fù)提供骨性支持結(jié)構(gòu)。但如何合理有效地實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)尚有待進(jìn)一步研究和探索。