夏科氏關(guān)節(jié)合并巨大囊腫一例-病例論文

1．病例資料：

男性，46歲，因右肘關(guān)節(jié)腫物5年，迅速增大一年入院?；颊?年前因右肘遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尺神經(jīng)前置術(shù)，術(shù)后兩周右肘內(nèi)側(cè)出現(xiàn)腫物，近一年，腫物迅速增大，影響穿衣。查體：頸椎呈生理彎曲，無壓痛，右側(cè)上半身及右上肢觸覺正常，痛覺、溫覺消失，右側(cè)崗上肌、崗下肌、右手大魚際肌、小魚肌萎縮，右肘關(guān)節(jié)腫脹，皮膚顏色正常。右肘內(nèi)側(cè)可見一腫物，大小10cm×12cm ，質(zhì)稍硬。測右肘周長39cm，左肘25cm，右肘關(guān)節(jié)外翻25°右肘關(guān)節(jié)屈伸135°~0°。右手爪形手畸形，環(huán)小指麻木。右肘后三角消失，右肱二、三頭肌腱反射及右橈骨膜反射未引出，Hoffman征陰性。既往，有脊髓空洞癥10年。MRI：C₄~T₂椎體水平脊髓中央管擴(kuò)張，呈長T₁，長T₂信號(hào)影，小腦扁桃體位置正常。CT：右尺橈、肱橈及肱尺關(guān)節(jié)均脫位，肱骨遠(yuǎn)端，尺骨鷹嘴，橈骨小頭，骨質(zhì)不同有程度缺損，右肘關(guān)節(jié)周圍大小不等，散在骨性高密度影，右肘內(nèi)側(cè)可見大小約10cm×10cm×12cm不規(guī)則低密度影。肌電圖EMG：所檢后側(cè)尺神經(jīng)支配肌見大量自發(fā)電位，波幅降低。NCV：右尺神經(jīng)，感覺神經(jīng)未引出運(yùn)動(dòng)單位電位傳導(dǎo)速度明顯減慢，波幅降低。彩超：右肘內(nèi)側(cè)骨表面肌下方范圍約10cm×10cm×12cm的混合性回聲團(tuán)，其內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，液性無回聲及條鎖樣回聲。診斷：1、右肘關(guān)節(jié)囊腫；2、夏科氏關(guān)節(jié)?。?、右遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

未麻醉下，行右肘腫物切除術(shù)，術(shù)中見束腫有完整包膜，內(nèi)容物為淺褐色粘液，其內(nèi)有散在的碎骨片，壞死軟骨，滑膜樣物質(zhì)。徹底清除囊壁后，發(fā)現(xiàn)囊腫與肘關(guān)節(jié)通過一竇道相通，用7#絲線“荷包”縫合此竇道，術(shù)后第6日，切口出現(xiàn)淺褐色粘液流出，約4cm長切口不愈合，給予換藥，彈力繃帶加石膏外固定，經(jīng)多次換藥，術(shù)后30天左右，切口愈合。

2. 夏科氏關(guān)節(jié)病又稱神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，是由于中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去深感覺，肢體缺乏保護(hù)性反射，關(guān)節(jié)達(dá)到承受極限時(shí)，仍繼續(xù)過度運(yùn)動(dòng)使關(guān)節(jié)遭受過度打擊，創(chuàng)傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至骨折，同時(shí)由于神經(jīng)營養(yǎng)障礙及交感神經(jīng)功能喪失，骨代謝紊亂，關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨與韌帶不能修復(fù)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、脫位，此病最早是由法國醫(yī)生Charcot在1868年一例梅毒患者的身上發(fā)現(xiàn)，并報(bào)道的，Charcot醫(yī)生在1893年又報(bào)導(dǎo)了多例由脊髓空洞癥引起的夏科氏關(guān)節(jié)病，Schlesinger在1902年對(duì)此進(jìn)行了系統(tǒng)地診述，我們國家臨床報(bào)道中由脊髓空洞癥引起的夏科氏關(guān)節(jié)病占20%。

引起夏科氏關(guān)節(jié)病的病因較多，如脊髓空洞癥、chiari畸形、糖尿病、脊髓癆、脊髓結(jié)核、外周神經(jīng)損傷或炎癥等。不同原因引起的夏科氏關(guān)節(jié)病好發(fā)部位不同，脊髓空洞癥引起的夏科氏關(guān)節(jié)病好上肢關(guān)節(jié)，臨床多見于肘關(guān)節(jié)，而糖尿病引起的多見于肘骨、趾骨踝關(guān)節(jié)；脊髓癆病人以肩關(guān)節(jié)，上肢關(guān)節(jié)居多，脊髓結(jié)核患者好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，Chiari畸形引起的多累及上肢關(guān)節(jié)，本例報(bào)道系由脊髓空洞癥引起的夏科氏關(guān)節(jié)病，發(fā)生于肘關(guān)節(jié)其合并巨大囊腫臨床罕見。

夏科氏關(guān)節(jié)病的治療主要是關(guān)節(jié)制動(dòng)并減輕關(guān)節(jié)受力并給予藥物和理療來控制其加重，如保守治療無效且患者關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重則考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括：關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、截肢術(shù)，本例病例患者右肘關(guān)節(jié)功能正常，因腫物巨大影響穿衣故未手術(shù)處理夏科氏關(guān)節(jié)病僅選擇了腫物切除術(shù)，患者囊腫出現(xiàn)在第一次手術(shù)后，筆者推測第一次手術(shù)導(dǎo)致右肘關(guān)節(jié)囊薄弱或損傷導(dǎo)致囊腫形成，術(shù)中見囊腫與關(guān)節(jié)囊相通，增加了推測的可信度，第二次手術(shù)后，患者出現(xiàn)傷口不愈合，筆者分析原因：1、右肘關(guān)節(jié)未及時(shí)制動(dòng)；2、失去神經(jīng)營養(yǎng)支持皮膚難以愈合；3、慢性滑囊炎粘液滲出影響愈合。

本例病例術(shù)后半年隨訪，患者右肘關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)功能正常，囊腫沒有復(fù)發(fā)，日?；顒?dòng)滿意，穿衣不受影響，隨訪時(shí)間較短，夏科氏關(guān)節(jié)病是否繼續(xù)發(fā)展尚需進(jìn)一步觀察。第一次手術(shù)引起囊腫，第二次手術(shù)傷口不愈合，給患者造成痛苦和不便，經(jīng)驗(yàn)值得廣大醫(yī)生借鑒。