腹腔鏡膽囊切除術(shù)-醫(yī)學(xué)論文

方法：全麻，取頭高足低左傾斜20度左石位。2005年前均采取四孔法，后以三 孔法為主，遇急性發(fā)作期的仍用四孔法，維持氣腹壓力12~1400恥。首先探查腹腔，判斷膽 總管及膽囊頸的部位。緊靠膽囊頸打開漿膜后，先分離膽囊后三角，再于膽囊前三角分離膽 囊管及膽囊動脈，鈦夾夾閉后貼近膽囊頸切斷，用電凝鉤剝離膽囊，電凝膽囊床，達(dá)到無滲 血、滲液狀態(tài)，臍下或劍突下孔取出膽囊，關(guān)閉各戳口。遇炎癥滲出較重者，置一腹腔引流 管觀察。 結(jié)果
本組1533例順利完成腹腔鏡手術(shù)，15例⑶遷)中轉(zhuǎn)開腹，3例膽總管損傷，丁管引 流術(shù)后半年拔管，隨訪一年無膽管狹窄等并發(fā)癥。 3^討論
…已公認(rèn)為治療膽囊良性疾病的全標(biāo)準(zhǔn)，廣泛普及于各級醫(yī)院，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 受到患者青睞^但因其并發(fā)癥多是較嚴(yán)重的肝膽管損傷或難以控制的出血，處理困難，后果 嚴(yán)重⑴，仍需慎重對待。結(jié)合本組病例，為防范…并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)體會如下：
嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：IX開展初期，手術(shù)適應(yīng)癥主要為慢性結(jié)石性膽囊炎及膽囊息肉， 炎癥期后1~3個(gè)月。隨著技術(shù)水平的提高和腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)。手術(shù)適應(yīng)癥不斷放寬， 甚至已成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的首選術(shù)式⑵。但仍應(yīng)根據(jù)患者病史，8超及腹部口等結(jié) 果綜合決定。有文獻(xiàn)將膽囊體積小于1.500x4.500，壁厚大于0.500視為絕對禁忌癥⑶。筆 者認(rèn)為不能絕對化，應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力適當(dāng)掌握。
術(shù)中操作要點(diǎn)：對于解剖清晰的選用三孔法影響不大。若為急性結(jié)石嵌頓性膽囊 炎，操作困難，滲血嚴(yán)重影響視野，則四孔法有利于手術(shù)的順利完成。解剖膽囊三角是手術(shù) 的關(guān)鍵，處理好膽囊管及膽囊動脈，對保證…的成功施行和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意 義⑷。一般從膽囊后三角分離，因其較膽囊前三角寬大，緊貼漿膜下沒有膽囊動脈，且膽囊 后三角組織相對疏松，易于分離@。切斷膽囊管時(shí)，最好用剪刀，既可避免電凝鉤燙傷臨近 膽管或膽囊動脈，又可清晰辨認(rèn)膽囊管后可能變異的管腔。本組1例剪斷膽囊管后見一稍細(xì) 管狀物與近端膽管相連，骨骼化后見通向肝臟及膽管，變異的右肝管可能性大，避免了一起 膽管損傷。切斷膽囊管時(shí)應(yīng)遵循“寧傷膽勿傷管”的原則。若膽囊管較粗短，鈦夾難以完全 夾閉，可先以絲線結(jié)扎，再于結(jié)扎線處上一鈦夾，效果很滿意，或在膽囊管近端上好一鈦夾 的前提下，呈階梯狀邊上鈦夾邊切膽囊壺腹，直至膽囊壺腹完全切斷
特殊情況下的手術(shù)處理：膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，膽囊壁水腫增厚，組織變晚，膽囊 頸部結(jié)石嵌頓、腫大、張力高、抓持困難時(shí)，可穿刺減壓或直接切開膽囊抓持。如膽囊頸部 嵌頓結(jié)石松動時(shí)可將結(jié)石推入膽囊，結(jié)石不松動可在壺腹部切開取石。膽囊三角粘連水腫嚴(yán) 重、纖維化、無解剖間隙時(shí)，可行膽囊大部切除術(shù)，在膽囊壺腹部打開膽囊，順膽囊壁游 離至膽囊管，以能上鈦夾或結(jié)扎為度。如膽囊小結(jié)石較多，可預(yù)先置一自制的橡皮套于膽囊 切開處，將結(jié)石擠入橡皮套中，以免結(jié)石落入腹腔后大費(fèi)工夫清撿結(jié)石。此等情況下常規(guī)置 一橡皮引流管可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
對中轉(zhuǎn)開腹的認(rèn)識，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連、急性出血較重，無法清晰分辨膽囊三角 時(shí)。或術(shù)中發(fā)生膽總管損傷、大出血、附『1221綜合征、有腹腔鏡下無法處理的疾病等情況 時(shí)均需中轉(zhuǎn)開腹。本組3例膽總管損傷，2例電凝鉤誤鉤破膽總管，1例附『1221綜合征誤 夾膽總管，幸緊貼膽囊壺腹切斷膽囊管，未橫斷肝總管，膽囊切除后檢查發(fā)現(xiàn)膽漏，及時(shí)中 轉(zhuǎn)開腹。3例均于膽總管置一 “I”形管半年，隨訪一年未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。其余12例為炎癥 較重，碰之滲血嚴(yán)重，均果斷開腹。