2005～2010年廣西百色市59例感染艾滋病病毒孕產(chǎn)婦母嬰阻斷效果分析-調(diào)查研究論文

摘要：目的分析廣西省百色市預(yù)防艾滋病病毒母嬰傳播措施及母嬰阻斷效果,為開(kāi)展與推廣HIV母嬰阻斷的預(yù)防工作提供參考。方法對(duì)2005～2010年廣西省百色市婦幼保健院收治的HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 2005～2010年孕產(chǎn)婦免費(fèi)自愿咨詢檢測(cè)確認(rèn)HIV抗體陽(yáng)性者及H IV陽(yáng)性育齡婦女隨訪中發(fā)現(xiàn)的孕產(chǎn)婦實(shí)施綜合性(終止妊娠、預(yù)防性抗病毒藥物治療、擇期剖宮產(chǎn)、人工喂養(yǎng))干預(yù)措施。結(jié)果58例（98.30%）接受了母嬰傳播干預(yù)服務(wù), 失訪1例(1.70%,外地婦女,返回原籍)，其中知情同意終止妊娠19例(32.20%), 39例（66.10%）選擇繼續(xù)妊娠,100%接受了嬰幼兒喂養(yǎng)指導(dǎo)。49例HIV感染孕產(chǎn)婦所生嬰幼兒接受了隨訪,其中11例嬰兒HIV抗體為陰性,另12例在繼續(xù)接受隨訪。結(jié)論百色市HIV感染孕產(chǎn)婦母嬰傳播的綜合干預(yù)措施是有效的, 通過(guò)對(duì)H IV抗體陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦做好圍產(chǎn)期保健,實(shí)施綜合性干預(yù)措施, 使母血病毒載量顯著降低,可有效降低H IV母嬰垂直傳播的發(fā)生率，值得大力推廣實(shí)施。

關(guān)鍵詞：艾滋病病毒；孕產(chǎn)婦； 母嬰阻斷； 
Key words：HIV; pregnant women; PMTCT;

近年來(lái)我國(guó)艾滋病疫情持續(xù)上升，隨之母嬰傳播的比例也在不斷上升,全國(guó)艾滋病感染者中，因母嬰傳播感染的比例由1997年的0.1%上升到2007年的1.6%孕產(chǎn)婦。艾滋病母嬰傳播是兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑，嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約有90%是通過(guò)母嬰傳播（MTCT）［２］而獲得的。根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和WHO的最新估計(jì)，截止2003年底，受母嬰傳播威脅的兒童250萬(wàn)，死亡HIV/AIDS兒童42~58萬(wàn)。因HIV/AIDS成為孤兒數(shù)1400萬(wàn)。預(yù)防艾滋病母嬰傳播（PMTCT）是降低兒童AIDS發(fā)病率的重要措施。為了了解在我國(guó)艾滋病高流行地區(qū)艾滋病母嬰傳播實(shí)施綜合性干預(yù)措施的效果, 進(jìn)而提出適宜的艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施，更好地提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播阻斷服務(wù)，減少高流行地區(qū)艾滋病母嬰傳播。廣西百色市也是屬于艾滋病高流行地區(qū)之一，本文對(duì)2005～2010年廣西百色市59例感染艾滋病病毒孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，分析預(yù)防艾滋病病毒母嬰傳播措施及母嬰阻斷效果，，為其他艾滋病高流行地區(qū)實(shí)施艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施提供參考。

1  對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象   百色市婦幼保健院2005～2010年間收治的HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦共59例。所有的HIV感染孕產(chǎn)婦全部經(jīng)廣西省疾病預(yù)防控制中心或百色市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行HIV抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)加以確診。

1.2  研究方法  采用回顧性研究的方法，對(duì)59例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的病例資料，內(nèi)容包括流行病學(xué)信息、干預(yù)情況、嬰幼兒的隨訪等進(jìn)行分析。干預(yù)的具體方法包括提供免費(fèi)的孕前及孕期的艾滋病自愿檢測(cè)咨詢；對(duì)要求終止妊娠的孕婦提供安全的阻斷治療；對(duì)要求繼續(xù)妊娠的孕婦提供免費(fèi)的抗病毒治療和孕期保健服務(wù)；適時(shí)進(jìn)行產(chǎn)時(shí)阻斷；進(jìn)行產(chǎn)婦和新生兒的隨訪工作，建議和支持產(chǎn)婦對(duì)新生兒進(jìn)行人工喂養(yǎng)，為新生兒提供0~6個(gè)月的免費(fèi)奶粉。

2   結(jié)果

百色市婦幼保健院2005~2010年間共收治59例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦，其中2005年3例，2006年4例，2007年6例，2008年7例，2009年17例，2010年22例，有多性伴者25例，有吸毒及靜脈吸毒者5例，以上兩者皆有者4例，有輸血及血制品者3例，與HIV陽(yáng)性配偶生活者12例，傳染途徑不詳10例。

2.1  HIV感染孕產(chǎn)婦檢出情況   59例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦中，2例在孕前檢出，26例在孕早期（孕28周前）檢出，32例在孕28周后檢出，10例臨產(chǎn)時(shí)檢出。59例（100%）產(chǎn)前接受了艾滋病自愿檢測(cè)后陽(yáng)性的咨詢，58例產(chǎn)前接受HIV母嬰傳播干預(yù)服務(wù)，其中39例選擇繼續(xù)妊娠，19例選擇終止妊娠。38例（97.49%）接受了新生兒服藥及喂養(yǎng)指導(dǎo)，36例(92.31%)愿意接受新生兒隨訪（見(jiàn)表1）。

表1  例孕產(chǎn)婦檢出情況

2.2  HIV陽(yáng)性孕婦繼續(xù)妊娠母嬰傳播干預(yù)情況   選擇繼續(xù)妊娠接受干預(yù)服務(wù)的39例HIV陽(yáng)性孕婦，均已分娩，其中39例在孕期或產(chǎn)前接受了藥物干預(yù)，服藥>4周29例；服藥<4周10例，其中臨產(chǎn)時(shí)緊急服藥8例。16例接受剖宮產(chǎn)，23例因進(jìn)入臨產(chǎn)，從陰道分娩。38例新生兒接受了出生后藥物阻斷，其中完成1周服藥者35例，完成4周服藥者2例，39例（100%）嬰幼兒進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

2.3  嬰幼兒隨訪情況   58例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦，除了要求終止妊娠19例，有38例足月新生兒出生，1例早產(chǎn)兒出生。轉(zhuǎn)孕婦所住地隨訪者4例，愿意接受主管醫(yī)師隨訪34例，其中主動(dòng)到我院進(jìn)行隨訪者28例，33例已通過(guò)HIV抗體檢測(cè)排除感染,3例仍在隨訪中。

3   討論

艾滋病病毒的傳播途徑主要是性傳播、血液傳播和母嬰傳播三條途徑。艾滋病母嬰傳播是指艾滋病病毒感染的婦女在懷孕、分娩和產(chǎn)后哺乳等過(guò)程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒 ,導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染艾滋病病毒的傳播方式。到目前為止 ,母嬰傳播 (mothertochildrentransmission ,MTCT)是 15歲以下兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑母嬰阻斷。HIV母嬰傳播有3種形式：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播、產(chǎn)后傳播，其中產(chǎn)時(shí)傳播約占70%。母嬰垂直傳播可發(fā)生在妊娠各期，通過(guò)對(duì)流產(chǎn)產(chǎn)物進(jìn)行病毒學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，16～24周的胎兒組織如腦、肺、脾經(jīng)PCR檢測(cè)HIV－DNA陽(yáng)性。在HIV垂直傳播中，妊娠晚期和分娩期的傳播比例很大。宮內(nèi)傳播被認(rèn)為是病毒通過(guò)胎盤實(shí)現(xiàn)的，胎盤組織的細(xì)胞在體外可以感染HIV。艾滋病毒可直接感染絨毛膜細(xì)胞或通過(guò)破損缺口進(jìn)入胎兒循環(huán)，而艾滋病孕產(chǎn)婦的胎盤組織中檢出HIV報(bào)道國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)。研究資料表明［4］，25%~38%的垂直傳播是宮內(nèi)傳播。分娩過(guò)程中的傳播是由于胎兒與含有病毒的血液及宮頸、陰道分泌物接觸造成的。宮縮時(shí)可經(jīng)母-兒微循環(huán)的血行傳播而被感染的幾率增大，胎兒娩出時(shí)，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，陰道助產(chǎn)都會(huì)使胎兒皮膚粘膜受損而受感染。產(chǎn)后母乳中含有艾滋病毒，母乳的HIV的檢出率高達(dá)58%新生兒感染是乳汁中的病毒通過(guò)口腔和胃腸道造成的，故產(chǎn)后哺乳也是HIV感染的重要途徑，母乳喂養(yǎng)較人工喂養(yǎng)傳播給嬰兒HIV的危險(xiǎn)大得多。目前在全球范圍內(nèi)，在未干預(yù)的情況下艾滋病母嬰傳播發(fā)生率為15%～50%，在發(fā)達(dá)國(guó)家為15%～25%，發(fā)展中國(guó)家為25%～35%。在我國(guó)為30%～35%。我國(guó)部分高發(fā)區(qū)的艾滋病母嬰傳播率達(dá)35%，接近發(fā)展中國(guó)家水平，在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于進(jìn)行 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，已使HIV母嬰傳播率下降到8%以下，美國(guó)的研究表明，采用多藥聯(lián)合抗病毒治療，結(jié)合剖宮產(chǎn)、人工喂養(yǎng)，傳播率僅1%。國(guó)外，婦女在孕期安全使用抗病毒藥物治療超過(guò)10年，對(duì)于HIV感染的婦女抗病毒治療幾乎將嬰兒感染率降為０。抗反轉(zhuǎn)錄藥物的應(yīng)用，對(duì)預(yù)防艾滋病母嬰阻斷起至關(guān)重要的作用。而相關(guān)研究表明，開(kāi)展艾滋病母嬰傳播干預(yù)工作，可以使艾滋病母嬰傳播率從30%~50%降低至2%~3%以下［4.4］。母嬰傳播的概率是可以通過(guò)綜合干預(yù)手段而成倍減少或阻斷的。

•本院自2005年以來(lái)是廣西省百色市艾滋病母嬰阻斷的定點(diǎn)接受單位，承擔(dān)收治和接受轉(zhuǎn)診百色市及各縣、區(qū)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒，并按照有關(guān)的工作規(guī)范做好相關(guān)檢測(cè)、治療和產(chǎn)后訪視工作。98.30%HIV陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦在本院接受了綜合干預(yù)措施，母嬰阻斷實(shí)施情況良好。孕期服藥時(shí)間沒(méi)有100%達(dá)到4周以上，但是也達(dá)到了74.36%，主要原因是這部分患者是在孕期從未進(jìn)行產(chǎn)檢，沒(méi)有檢測(cè)過(guò)HIV，都是在分娩前甚至產(chǎn)時(shí)才檢測(cè)出HIV感染，失去了孕早期進(jìn)行干預(yù)的機(jī)會(huì)。因此，在今后的工作中，我們婦幼保健院要充分利用我們婦幼保健龐大的體系，做好婦幼保健及HIV母嬰阻斷意義的宣傳，特別是對(duì)鄉(xiāng)村一級(jí)的廣大農(nóng)村婦女，采取通俗、易懂等多種形式的宣傳方式，提高廣大農(nóng)村婦幼的自我保健意識(shí)；同時(shí)擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍，提高孕產(chǎn)婦人群孕早期HIV篩查率，盡早發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性者并及時(shí)提供母嬰阻斷干預(yù)服務(wù)，從而最大限度地降低HIV母嬰傳播的概率。

•我市感染HIV的孕產(chǎn)婦主要是通過(guò)幾個(gè)方面的途徑：婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕期保健、住院分娩前檢測(cè)、產(chǎn)后檢測(cè)。我院根據(jù)我市這幾個(gè)孕產(chǎn)婦感染HIV的途徑來(lái)進(jìn)行綜合干預(yù)措施。首先，被HIV感染的婦女，婚前通過(guò)咨詢檢測(cè)暫緩結(jié)婚，而HIV陽(yáng)性的孕婦，孕期保健時(shí)反復(fù)進(jìn)行咨詢及健康教育的指導(dǎo)，給予有關(guān)妊娠及艾滋病母嬰傳播的危險(xiǎn)信息，知情后自愿選擇妊娠結(jié)局。2005～2010年就診本院的59例患者中，19例患者選擇終止妊娠，其中19例實(shí)施了人工流產(chǎn)或中、晚孕引產(chǎn)，明顯提高了母嬰傳播的阻斷率。對(duì)于要求繼續(xù)妊娠的患者，早期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并在妊娠第一和第二個(gè)孕3月或孕中晚期接受HIV治療專家的評(píng)估，為孕婦盡早提供免費(fèi)抗病毒治療及預(yù)防機(jī)會(huì)性感染的治療，并提供咨詢及孕產(chǎn)期全程保健。要求繼續(xù)妊娠的患者可以通過(guò)藥物治療+產(chǎn)科干預(yù)+人工喂養(yǎng)等干預(yù)手段預(yù)防，規(guī)范地實(shí)施預(yù)防HIV母嬰傳播的綜合措施可將HIV母嬰傳播率降至2%方利文。

目前認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是經(jīng)產(chǎn)道通過(guò)血液、分泌物、羊水感染新生兒的。目前認(rèn)為分娩期是艾滋病病毒垂直傳播最危險(xiǎn)的時(shí)期，在分娩的過(guò)程中，胎兒皮黏膜暴露于受病毒污染的母體血液、體液、宮頸分泌物而引起感染。因此剖宮產(chǎn)為目前最佳的分娩方式，而終止妊娠的最佳時(shí)間為38周，以防止因發(fā)生胎膜早破等產(chǎn)科因素增加母嬰傳播的機(jī)會(huì)［6］。值得關(guān)注的是HIV感染不是剖宮產(chǎn)的唯一手術(shù)指征,需要根據(jù)各地的實(shí)際情況、醫(yī)療條件以及孕產(chǎn)婦的具體情形來(lái)選擇合適的分娩方式，不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作不僅浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，還可能因?yàn)槭中g(shù)的損傷增加母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)［７］。從表2中可見(jiàn)實(shí)施計(jì)劃剖宮產(chǎn)16例，有23例陰道分娩，其中 10例（25.64%）因?yàn)榕R產(chǎn)才住院，所以選擇陰道分娩。而要求終止妊娠的19例中有6例系孕周大于28周，其原因：①孕晚期才檢測(cè)出HIV感染；②因?yàn)榻煌ǖ牟环奖悖瑳](méi)有及時(shí)到醫(yī)院定期產(chǎn)前檢查，雖然發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性，但沒(méi)能及時(shí)進(jìn)行早期咨詢；③部分孕婦臨產(chǎn)后才由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到我科；④孕產(chǎn)婦發(fā)生了早產(chǎn)情況。由于新生兒隨訪的例數(shù)較少，因此對(duì)于陰道分娩和剖宮產(chǎn)隊(duì)新生兒感染HIV有無(wú)差異，研究和分析的意義不大，是今后需要積極關(guān)注的問(wèn)題。因此加強(qiáng)基層醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)HIV母嬰傳播干預(yù)的認(rèn)識(shí)，及早轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后的母親和嬰兒進(jìn)行規(guī)范的隨訪是很重要的。

表2   例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局

產(chǎn)后哺乳傳播主要是通過(guò)母乳喂養(yǎng)將艾滋病病毒傳給嬰兒。有研究表明方利文,63%的HIV-1母嬰喂養(yǎng)傳播發(fā)生于分娩后一周內(nèi)，75%發(fā)生于分娩后6個(gè)月內(nèi)，87%發(fā)生于分娩后12個(gè)月內(nèi)。因此產(chǎn)后實(shí)施人工喂養(yǎng)可有效的阻斷母嬰傳播。本院分娩的39例新生兒，100%接受了醫(yī)生的建議進(jìn)行人工喂養(yǎng)，38例接受服藥咨詢及指導(dǎo)，1例拒絕給新生兒服藥，原因是擔(dān)心藥物對(duì)新生兒有不良反應(yīng)（見(jiàn)表3）。

表3  94例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦母嬰服藥情況

對(duì)HIV陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰傳播干預(yù)措施不但有效地降低了新生兒HIV陽(yáng)性的發(fā)生率，同時(shí)具有很高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益王臨虹。有效地母嬰傳播阻斷，是對(duì)有限資源的有效利用，而且母嬰阻斷的意義遠(yuǎn)不止其經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，其社會(huì)效益、政治意義更為重大。因此在全國(guó)更大范圍特別是艾滋病高流行地區(qū)加強(qiáng)更規(guī)范的干預(yù)措施，提高預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施的覆蓋面和干預(yù)質(zhì)量，對(duì)提高母嬰阻斷實(shí)施效果尤為重要。

總之，百色市HIV感染孕產(chǎn)婦母嬰傳播綜合干預(yù)措施實(shí)施方法在本院實(shí)施有效，通過(guò)對(duì)H IV抗體陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦做好圍產(chǎn)期保健,實(shí)施綜合性干預(yù)措施, 使母血病毒載量顯著降低,可有效降低H IV母嬰垂直傳播的發(fā)生率，值得今后進(jìn)一步推廣實(shí)施，同時(shí)也需要在實(shí)施過(guò)程中不斷完善與規(guī)范，特別是加強(qiáng)隨訪的可行度，以便最大限度地減少HIV母嬰傳播。

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