甲型H1N1流感重癥和危重癥診斷和治療進(jìn)展-醫(yī)學(xué)論文

一、概述

甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，其病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中傳播。早期被稱為豬流感。與以往或目前的季節(jié)性流感病毒不同，該病毒毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。人群對(duì)甲型H1N1流感病毒普遍易感，并可以人傳染人，人感染甲流后的早期癥狀與普通流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。最明顯癥狀是，體溫突然超過39度，肌肉酸痛感明顯增強(qiáng)，伴隨有眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐等癥狀或其中部分癥狀。如果個(gè)體身體素質(zhì)不是很好,加上自身免疫力低的話,甲型H1N1流感病毒正好是一個(gè)重量級(jí)的導(dǎo)火線,患者一旦感染,會(huì)直接引發(fā)很多并發(fā)癥,甚至于危及生命。但是要提醒大家的是甲型H1N1流感是可防、可控的。只要積極作好預(yù)防，也是比較安全的。目前預(yù)防甲型H1N1流感的疫苗已投入使用。

二、臨床表現(xiàn)和輔助治療

甲型H1N1流感的潛伏期，較流感、禽流感潛伏期長(zhǎng)，潛伏期時(shí)長(zhǎng)1~7天。部分患者病情可迅速發(fā)展，來(lái)勢(shì)兇猛、突然高熱、體溫超過38℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥、肺出血、胸腔積液、全身血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合癥、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡?；颊咴械幕A(chǔ)疾病亦可加重。

1．臨床表現(xiàn)

常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。

可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。

新生兒和小嬰兒流感樣癥狀常不典型，可表現(xiàn)為低熱、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸急促、呼吸暫停、紫紺和脫水。兒童病例易出現(xiàn)喘息，部分兒童病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感后較多表現(xiàn)為氣促，易發(fā)生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期婦女感染甲型H1N1流感后可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蚪档?。部分兒童重癥病例可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高。

2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。

3.病原學(xué)檢查：

（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。

（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。

（3）血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

3．胸部影像學(xué)檢查

甲型H1N1流感肺炎在X線胸片和CT的基本影像表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影，為肺實(shí)變或磨玻璃密度，可合并網(wǎng)、線狀和小結(jié)節(jié)影。片狀影為局限性或多發(fā)、彌漫性分布，較多為雙側(cè)病變。可合并胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等征象。

孕婦行胸部影像學(xué)檢查時(shí)注意做好對(duì)胎兒的防護(hù)。

三、治療

1．甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

A.神經(jīng)氨酸酶抑制劑

對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

對(duì)于發(fā)病時(shí)病情非常嚴(yán)重者、發(fā)病后病情出現(xiàn)動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定要等到病毒核酸檢測(cè)結(jié)果出來(lái)，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

B.奧司他韋

奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

C.扎那米韋

扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。

D.其他治療

(a)如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。

(b)合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

(c)出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。

(d)合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。

(e) 對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。

對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。

2．機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療甲型H1N1流感危重癥及重癥,能夠迅速有效改善患者呼吸癥狀和低氧血癥。

3．甲型H1N1流感疫苗引起的過敏性休克。

嚴(yán)禁對(duì)食物和藥物過敏者、對(duì)氨基甙類藥物過敏者、最近1次接種疫苗過敏或?qū)α鞲幸呙缃臃N曾過敏者接種甲型H1N1流感疫苗;嚴(yán)格執(zhí)行接種后觀察30min,指定專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)觀察并配有臨床醫(yī)生;接種點(diǎn)應(yīng)備有1∶1 000腎上腺素、5%-10%葡萄糖、氧氣袋、血壓計(jì)等急救用品;抗組胺藥治療應(yīng)持續(xù)5-7 d。

4．臟器功能支持

早期足量使用奧司他韋抗病毒、輸注特殊抗病毒血漿以及抗凝等綜合治療.臨床癥狀明顯改善,重型甲型H1N1流感病毒感染可發(fā)生在既往身體健康的成年患者,肥胖是其高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.對(duì)重癥患者應(yīng)盡早采取綜合救治措施以降低死亡率。

5．中醫(yī)辨證治療分三型

a．毒襲肺衛(wèi)：

　　癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。

　　參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

　　常用中成藥：連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。

b．毒犯肺胃：

　　癥狀：發(fā)熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛。

　　參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。

　　常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。

C．毒壅氣營(yíng)：

　　癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語(yǔ)。

　　參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。

　　必要時(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。

6．妊娠期婦女治療?！?nbsp;

甲型H1N1流感是一種人群普遍易感的新型流感。孕婦一旦感染就可增加妊娠并發(fā)癥或合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。部分孕婦患病后怕藥物會(huì)影響胎兒而拒絕用藥。通過對(duì)孕產(chǎn)婦甲型H1N1流感患者進(jìn)行健康教育和護(hù)理指導(dǎo)，使患者了解相關(guān)知識(shí)和目前研究成果和進(jìn)展，明確發(fā)病最初72小時(shí)是最佳救治期，如果延誤治療，病情可能會(huì)迅速發(fā)展，容易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等，甚至危及準(zhǔn)媽媽的生命。

在孕婦甲型H1N1流感患者治療中，對(duì)患者實(shí)施健康教育和護(hù)理干預(yù)，全程督導(dǎo)，隨時(shí)幫助患者解決治療中碰到的各種困難和疑慮，對(duì)提高患者的治療依從性，起著至關(guān)重要的作用。通過實(shí)施督導(dǎo)，加強(qiáng)了患者對(duì)孕婦甲型H1N1流感相關(guān)知識(shí)的掌握，提高了患者配合治療的自覺性；而每天護(hù)理，能及時(shí)了解患者病情變化，及時(shí)給予處理與幫助，對(duì)預(yù)防重癥發(fā)生或及早發(fā)現(xiàn)重癥傾向，提高療效。要重視與患者的溝通，加強(qiáng)用藥督導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高其對(duì)治療的依從性。

四：總結(jié)

我們要做好甲型H1N1流感防控工作，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；更加規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)防控準(zhǔn)備工作；更加嚴(yán)格督促檢查工作；更加充分救治消殺物資儲(chǔ)備；做好應(yīng)對(duì)密切接觸者和出現(xiàn)輸入性病例的實(shí)戰(zhàn)準(zhǔn)備；加強(qiáng)與各有關(guān)部門的聯(lián)防聯(lián)控。甲型H1N1流感仍需進(jìn)一步研究。