微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面手術(shù)中的應(yīng)用研究

本文就微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面手術(shù)中的應(yīng)用進行探討。

一   微創(chuàng)技術(shù)及其在口腔頜面手術(shù)中的意義

微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive surgery)就是應(yīng)用當(dāng)代先進的電子電熱光學(xué)等設(shè)備和技術(shù),以電子鏡像代替肉眼直視，以細(xì)長器械代替手術(shù)刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察診斷及治療。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用開啟手術(shù)不開刀、安全輕松、術(shù)中無痛苦、手術(shù)時間短、留院時間短、創(chuàng)傷微小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕細(xì)微或無疤痕的時代。微創(chuàng)手術(shù)將醫(yī)療單單治療疾病的模式向?qū)φw人的關(guān)懷的模式轉(zhuǎn)變，達到“以人為本”的人性化的治療目的，尤其是對于頭部、口腔頜面、心胸等人體功能與外觀的重要部位的使用有重要價值。然而，對微創(chuàng)技術(shù)，迄今尚無成熟的、被一致認(rèn)同的定義，不過大多認(rèn)同：凡能減少患者機體組織器官、生理及精神心理創(chuàng)傷的手術(shù)(治療)，均可納入微創(chuàng)醫(yī)療手術(shù)之列。

口腔頜面外科（oral and maxillofacial surgery）是一門以外科治療為主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺以及頸部某些相關(guān)疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。在口腔頜面手術(shù)中利用微創(chuàng)技術(shù)有重要的意義，因為：（1）口腔，為氣道，食道開口端，口腔的手術(shù)創(chuàng)傷極易可能影響到面部美容、面頸部功能、進食及呼吸等。有些手術(shù)并發(fā)癥會導(dǎo)致氣道堵塞，一旦發(fā)生則危急患者的生命； （2）口腔頜面部具有很豐富的血運豐富，損失后出血較多，容易形成水腫、血腫，發(fā)生呼吸、語言或進食困難；口腔頜面部受到損傷時，常波及口腔、鼻腔、鼻、眼等，引起并發(fā)癥；（3）口腔頭頸部是很多顱神經(jīng)出顱或者經(jīng)過的部位，容易波及顱腦神經(jīng)，因此，手術(shù)風(fēng)險較大，手術(shù)要求精細(xì)。（4）口腔頜面部，有一很重要的特點就是與容貌直接相關(guān)聯(lián)，因此，要求口腔頜面外科醫(yī)師手術(shù)時應(yīng)具有“繡花的技巧”。因此，在口腔頜面實施微創(chuàng)手術(shù)不僅是口腔頜面的組織結(jié)構(gòu)的對手術(shù)的精細(xì)要求，更是外科手術(shù)治療理念由“以治為本”向“以人為本”轉(zhuǎn)向的體現(xiàn)。

二   微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面手術(shù)中的應(yīng)用

 自20世紀(jì)80年代以來，口腔頜面頸部的微創(chuàng)手術(shù)也從無到有而逐步地在開展。最早起步的應(yīng)屬在全身關(guān)節(jié)內(nèi)鏡基礎(chǔ)上研制出來的顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(Onishi，1975)，緊接其后的則應(yīng)是在內(nèi)鏡下的微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)(Gagner，1995)及內(nèi)鏡(或輔助下)的涎腺手術(shù)(Katz，1991)。目前，口腔頜面頸部微創(chuàng)手術(shù)正逐步在各個亞科中開展[2]，例如口腔頜面神經(jīng)疾患、頜面創(chuàng)傷、正頜手術(shù)以及口腔頜面和頭頸?？谇活M面微創(chuàng)外科微創(chuàng)技術(shù)包括內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)、介入治療技術(shù)、定向引導(dǎo)、導(dǎo)航技術(shù)、遠程技術(shù)(機器人外科)等。同時，激光治療、冷凍治療、生物靶向治療以及術(shù)式的改良(包括保存性外科、手術(shù)進路切口改良)等由于其創(chuàng)傷面小的特點也可被認(rèn)為屬于微創(chuàng)治療之列。

1.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)

    內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，適應(yīng)了外科微創(chuàng)理念的要求，使得口腔臨床小切口手術(shù)、精細(xì)操作成為現(xiàn)實。如鼻竇鏡、顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡及神經(jīng)射頻治療儀等。目前內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面的應(yīng)用主要體現(xiàn)在顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺、神經(jīng)、鼻旁竇及牙齒等方面的疾病。如利用內(nèi)鏡技術(shù)可以進行顳下頜關(guān)節(jié)的粘連松解和灌洗術(shù)，關(guān)節(jié)盤牽引縫合術(shù)、關(guān)節(jié)韌帶緊縮術(shù)射頻消融術(shù)等；利用內(nèi)鏡技術(shù)可以有效治療涎腺主導(dǎo)管的結(jié)石、狹窄、炎癥和息肉等；利用內(nèi)鏡技術(shù)尋找導(dǎo)致三叉神經(jīng)疼、舌咽神經(jīng)疼的神經(jīng)壓迫點并減壓成功率在85%左右[3]。應(yīng)用內(nèi)鏡定位行深部異物取出術(shù)的微創(chuàng)效果更加值得肯定。正頜手術(shù)中，內(nèi)鏡技術(shù)可用于Leforti型、三型截骨及下頜骨牽引成骨等。而頜面軟組織矯正手術(shù)的內(nèi)鏡輔助治療現(xiàn)在已經(jīng)擴展到整個面部的提拉術(shù)。

2.介入治療技術(shù)

    介入治療就是不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在內(nèi)鏡技術(shù)（影像設(shè)備）的引導(dǎo)下對病灶局部進行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。目前，介入治療在腫瘤治療方面應(yīng)用越來越廣，可用于肺癌、卵巢癌、宮頸癌、胰腺癌等多種實體瘤。在口腔頜面疾病的手術(shù)中，由于其靶向性強、可重復(fù)性、用藥量小、創(chuàng)傷小的特點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用。如利用EGFR和VGEFR靶向抑制劑對晚期口腔頜面及頭頸部鱗癌的治療提供了機遇[4]在對以往的針對淺表型血管瘤的介入治療研究鞏固的基礎(chǔ)上，口腔科手術(shù)目前對于大型、復(fù)雜的頭頸頜面部血管瘤已經(jīng)出了一套安全、有效的治療方法如利用皮穿刺DSA下無水乙醇硬化栓塞術(shù)介入治療腭部、耳后、腮腺多處靜脈畸形及頸部血管瘤、腫瘤等；介入治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；對血管畸形，特別是頜骨中心性動靜脈畸形有極好效果，且可避免手術(shù)切骨之弊。

3.導(dǎo)航技術(shù)

    手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，是將病人術(shù)前或術(shù)中影像數(shù)據(jù)和手術(shù)床上病人解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確對應(yīng)，手術(shù)中跟蹤手術(shù)器械并將手術(shù)器械的位置在病人影像上以虛擬探針的形式實時更新顯示，它延伸了外科手術(shù)醫(yī)生有限的視覺范圍，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)圖像與解剖部位、手術(shù)區(qū)域的術(shù)前即術(shù)中的交互，使醫(yī)生對手術(shù)器械相對病人解剖結(jié)構(gòu)的位置一目了然，手術(shù)更快速、更精確、更安全。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在治療口腔頜面的頜面腫瘤、外傷、畸形矯正及面部的牽張成骨術(shù)的手術(shù)中效果良好。如利用Stryker-leibinger導(dǎo)航系統(tǒng)大大提高頜面腫瘤病灶局部的解剖結(jié)構(gòu)，有效避開重要部分，使手術(shù)安全、可靠，創(chuàng)傷??；導(dǎo)航技術(shù)以點對點的方法實現(xiàn)虛擬手術(shù)模型與真實手術(shù)的交互，完成管骨管弓部位的切開與復(fù)位，恢復(fù)形態(tài)和功能，方法簡單效果好；利用導(dǎo)航技術(shù)及計算機圖形學(xué)方法，建立基于CT的三維正頜手術(shù)模擬平臺，實現(xiàn)頜骨以人機交互方式的任意切割并按要求定量移動或者旋轉(zhuǎn)目標(biāo)，可實現(xiàn)頜面骨的畸形矯正；導(dǎo)航技術(shù)將頜面骨的掃描輸入系統(tǒng)，確定結(jié)構(gòu)的參照點，是成骨牽引術(shù)中，可及時調(diào)整和選擇最佳的牽引向量，保證牽引效果[5]。利用導(dǎo)航技術(shù)也可以在口腔內(nèi)做頭頸部疾病，如以患者有難復(fù)性寰樞椎脫位伴顱底凹陷癥，脊髓腹側(cè)持久壓迫，必須盡快手術(shù)減壓。采用微創(chuàng)手術(shù)——顯微鏡下從口腔切入到咽部后壁充分減壓松解，壓迫解除后再由頸椎后路施行椎弓根釘內(nèi)固定及植骨融合治療，恢復(fù)良好，避免了在頭頸部手術(shù)的風(fēng)險[6]。但導(dǎo)航技術(shù)也存在影像飄移的現(xiàn)象，導(dǎo)致影像結(jié)構(gòu)與真實結(jié)構(gòu)的誤差，這是導(dǎo)航技術(shù)最大的弊端，是術(shù)中必須注意的。

4 放射治療技術(shù)(precision radiotherapy, PR)

放射治療技術(shù)是將立體定向的定位技術(shù)和適形、調(diào)強的照射技術(shù)結(jié)合為一體的放射治療手段?？谇活M面部的腫瘤所處位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近有重要的解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)放療方案對周圍正常組織損傷較大。利用定位技術(shù)和適形使藥劑量的分布與病灶的形狀相吻合，并可進行劑量調(diào)節(jié)，做到精確、適量。所以精確放療技術(shù)在口腔頜面部腫瘤的治療過程中，具有非常廣闊的發(fā)展前景；如口腔頜面部腫瘤T1、T2病變可給予根治性放療，推薦劑量65~70 Gy/6.5~7·0周；對于T3、T4病變，放療可作為綜合治療的一部分[7].。當(dāng)前激光技術(shù)也廣泛應(yīng)用于口腔頜面手術(shù)中，如利用C02激光及其光刀可用于對頭部腫瘤、頜面畸形、頜面美容的治療[8]。

5.三維成像技術(shù)

    三維技術(shù)是指醫(yī)學(xué)圖像三維重建及其可視化技術(shù)，是一種運用計算機圖形學(xué)、圖像處理、計算機視覺以及人機交互技術(shù)，將醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為圖形或圖像在屏幕上顯示出來，并進行交互處理的理論、方法和技術(shù)。三維技術(shù)臨床醫(yī)學(xué)有著重大的意義和應(yīng)用價值，三維醫(yī)學(xué)成像技術(shù)包括三維CT測量技術(shù)、錐束CT測量技術(shù)、近景立體攝影技、三維激光掃描測量技術(shù)等?？谇活M面錐形束CT是一種新興的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有放射劑量小、圖像分辨率高、掃描迅速、價格低廉等特點，廣泛應(yīng)用于口腔頜面手術(shù)中[9]，在口腔種植及顱頜面骨損傷的畸形矯正方面，運用該技術(shù)在術(shù)前就模擬種植釘牙植入方向、深度及位置，大大提高種植區(qū)的骨量和形態(tài)估算的精準(zhǔn)度，避免種植間隙不適宜導(dǎo)致的并發(fā)癥。而三維成像技術(shù)建立的模擬系統(tǒng)，可以模擬損傷的過程，包括受力的大小、方向、部位以及受力后組織的變形與移動的軌跡，為制定治療計劃和手術(shù)方案提供參考[10]。術(shù)中可以實現(xiàn)頜面軟硬組織的立體可視化和交互式截骨，適量切割、移動骨塊，使頜面畸形矯正更有效果，減少患者容貌的損傷。同樣，在頜面腫瘤和骨面解剖的手術(shù)中，三維成像技術(shù)的應(yīng)用也很廣泛。

微創(chuàng)外科被認(rèn)為是21世紀(jì)外科發(fā)展的主流。雖然口腔頜面外科微創(chuàng)手術(shù)無論在技術(shù)上還是應(yīng)用范圍上都還不夠成熟和處于繼續(xù)探索之中，微創(chuàng)手術(shù)在一段時間內(nèi)仍然不能替代不了傳統(tǒng)手術(shù)，但可以預(yù)見，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用將推進口腔頜面外科手術(shù)的技術(shù)革命。需要強調(diào)的是，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用在給醫(yī)生與患者帶來方便的同時，對醫(yī)療人員的素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)療人員不僅要通曉計算機、動畫成像、電子導(dǎo)航等方面的知識與技術(shù)，更須加強在術(shù)前、術(shù)中對病理的判斷、推理、風(fēng)險化解等方面的職業(yè)素質(zhì)和更強的責(zé)任心。因此，科學(xué)技術(shù)的革新與進步，要求醫(yī)療工作者不斷在學(xué)習(xí)與工作中，提高自身的素質(zhì)，應(yīng)用先進的醫(yī)療技術(shù)，造福于人。

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