我院2012年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況分析與合理用藥建議

根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作[1],并且衛(wèi)生部下發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》也有相關(guān)要求，我院按要求每季度有檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告。現(xiàn)將我院2012年度細(xì)菌檢出及耐藥監(jiān)測情況做一匯總分析，并對(duì)合理使用抗菌藥物提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源  

本文資料來源于我院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室提供的2012年度細(xì)菌分布及來源、藥敏及特殊菌株檢出情況等數(shù)據(jù)。

1.2 方法 

利用表格的形式對(duì)我院2012年度臨床各科細(xì)菌分布及特殊菌株檢出、主要臨床分離菌及樣本、主要陽性球菌敏感百分率、主要陰性桿菌敏感百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和排序。

2 結(jié)果與分析

2.1 細(xì)菌分離檢出情況

2.1.1  臨床科室分離細(xì)菌基本情況統(tǒng)計(jì)

按照《指導(dǎo)原則》，住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的要求，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率應(yīng)≥30%[2]，我院2012年度樣本送檢率為33.5%，符合要求，臨床各科室分離細(xì)菌及特殊菌株檢出情況詳見表1。從表中可以看出，呼吸科、ICU、腦外科的微生物樣本量較大，其特殊菌株檢出也較多，這與科室的患者特點(diǎn)有關(guān)，這些科室患者病程長，較易發(fā)生院內(nèi)感染，且感染重，療程長，長期使用抗菌藥物較易產(chǎn)生耐藥菌。

表1 臨床各科室2012年度細(xì)菌分布及特殊菌株檢出情況（單位：株）

注：粗體數(shù)字為特殊菌株檢出率，即產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的大腸埃希菌（或肺炎克雷伯菌）占檢出該菌株的比例，耐甲氧西林金葡菌占檢出金葡菌的比例（MRSA/SA）。

2.1.2  留取樣本及細(xì)菌檢出情況

我院2012年度共檢出細(xì)菌3958株（含卡他莫拉菌618株），其中革蘭陰性桿菌3304株，檢出率為83.5%，陽性球菌株，檢出率為16.5%。細(xì)菌來源（樣本）：痰2879個(gè)，占87.3%，分泌物189個(gè)，占5.7%，尿114個(gè)，占3.5%，糞61個(gè)，占1.8%，血55個(gè)，占1.7%，詳見表2?？梢娂?xì)菌主要來源是痰，多為肺部感染。

表2 我院2012年主要臨床分離菌及樣本統(tǒng)計(jì)表

注：*表示未做統(tǒng)計(jì)。

2.2  主要細(xì)菌的敏感率情況

2.2.1 革蘭陽性菌敏感率情況

我院2012年度MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）分離率為53%(MRSA/SA)，萬古霉素、喹奴普汀/達(dá)福普汀對(duì)金黃色葡萄球菌（SA）的敏感率為100%，復(fù)方新諾明對(duì)SA的敏感率為74.7%。從表一看，腦外科、呼吸科和ICU分離出的MRSA較多，腦外科的患者可能與預(yù)防用藥選擇高度β-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)性藥物，呼吸科和ICU的患者也可能與病人在來我院就診前就已長期使用過β-內(nèi)酰胺類尤其是第三代頭孢菌素類高效廣譜抗菌藥物，誘導(dǎo)SA產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。

2.2.2 革蘭陰性菌敏感率情況

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感率為100%。耐藥情況：產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌和其他變形桿菌對(duì)頭孢噻吩的耐藥率均為100%，可見，頭孢噻吩對(duì)多種細(xì)菌耐藥，我院將其列為特殊使用級(jí)抗菌藥物是正確的。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林的耐藥率為100%。鮑氏不動(dòng)桿菌、其他變形桿菌對(duì)頭孢呋辛的耐藥率為100%。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林舒巴坦的耐藥率為100%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林、替卡西林克拉維酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素耐藥率為100%。

3  討論

3.1 抗菌藥物選擇與建議

3.1.1按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，住院病人必須在開始抗菌治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果[3]。我院2012年度分離的細(xì)菌分布廣泛，耐藥情況復(fù)雜，建議臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物敏感情況選用抗菌藥物。如呼吸科和ICU的患者多為呼吸系統(tǒng)感染性疾病，應(yīng)盡早確定病原菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡量選擇窄譜抗菌藥物，以免發(fā)生二重感染。

3.1.2 腦外科等手術(shù)科室的患者，初始治療多為預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)針對(duì)預(yù)防切口感染盡量選擇第一二代頭孢菌素類抗菌藥物。避免初始治療即使用明顯誘酶作用的藥物，如頭孢西丁、頭孢他啶、亞胺培南西司他丁、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑等，以免細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），為以后的抗感染治療增加難度。其他手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)也應(yīng)按衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文件要求選擇抗菌藥物。

3.1.3 我院2012年度分離出的前10位細(xì)菌是鮑氏不動(dòng)桿菌、CNS葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、其他不動(dòng)桿菌。

3.1.4 我院2012年度中MRSA的分離率為53%，葡萄球菌對(duì)萬古霉素、喹奴普汀/達(dá)福普汀的敏感率為100%。SA和CNS耐藥率較高的藥物有：青霉素、紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星，詳見表3。因此經(jīng)驗(yàn)用藥針對(duì)MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌），可選用苯唑西林、氯唑西林、一二代頭孢或β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑。藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，如為MRS（耐甲氧西林葡萄球菌），則應(yīng)選擇去甲萬古霉素或喹奴普汀/達(dá)福普汀。

表3 2012年度主要陽性球菌敏感百分率（%）

3.1.5 鮑氏不動(dòng)桿菌：對(duì)亞胺培南的敏感率為100%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率在50%—70%之間。對(duì)頭孢呋辛的耐藥率＞75%，對(duì)頭孢噻吩耐藥率為100%。因此，醫(yī)院獲得性肺炎、復(fù)雜性尿路感染、燒傷創(chuàng)面感染等可能為鮑氏不動(dòng)桿菌引起的感染，經(jīng)驗(yàn)用藥則不能選用頭孢噻吩、頭孢呋辛等第一二代頭孢菌素類抗菌藥物。

3.1.6 卡他莫拉菌：對(duì)卡他莫拉菌敏感率在90%以上的藥物有：頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢吡肟，對(duì)阿莫西林、萘替米星，頭孢呋辛的敏感率也都在80%以上，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為94.4%?？ㄋ侨梭w上呼吸道正常寄居菌，但是，該菌也可以引起兒童和老年人的上呼吸道感染，而且還是引起成人下呼吸道感染的重要病原菌，是兒童上頜竇炎、中耳炎、肺炎以及成人的慢性下呼吸道感染的第3位最常見致病菌，僅次于流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，而且其發(fā)病率逐年增加，尤其多見于慢性阻塞性肺病患者[4]，因此，在明確病原菌為卡他莫拉菌時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)，積極抗菌治療。

3.1.7 大腸埃希菌：除對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)哌拉西林舒巴坦的敏感率在85.7%外，對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢噻吩的敏感率大約在20~40%之間，可見大腸埃希菌耐藥嚴(yán)重。因此，針對(duì)泌尿系感染、腹腔感染等主要可能是大腸埃希菌感染的病例，經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選擇碳青霉烯類（亞胺培南）、頭霉素類（頭孢西?。⒑?內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/舒巴坦）、氨基糖苷類（阿米卡星）等抗菌藥物，因大腸埃希菌除對(duì)以上藥物較敏感外，對(duì)其他藥物的敏感率均＜50%[5]。待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再?zèng)Q定是否更換抗菌藥物。

3.1.8 肺炎克雷伯菌：對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)頭孢噻肟、頭孢吡肟、阿莫西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、慶大霉素的敏感率為50-80%以上，對(duì)頭孢噻吩、頭孢呋辛的敏感率＜50%。對(duì)阿莫西林耐藥率為100%。因此，病原菌可能是肺炎克雷伯菌的下呼吸道感染，經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選用第三、四代頭孢菌素類（重癥患者也可聯(lián)合使用氨基糖苷類）、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類等抗菌藥物。

3.1.9 陰溝腸桿菌：對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率在65%-75%之間。對(duì)頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸耐藥率為70%以上，對(duì)頭孢噻吩、阿莫西林耐藥率為100%。選擇用藥時(shí)應(yīng)避免使用一二代頭孢和阿莫西林等抗菌藥物。

3.1.10 銅綠假單胞菌：對(duì)多粘菌素E和亞胺培南的敏感率為100%，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素的敏感率在60%~80%之間。對(duì)氨芐西林舒巴坦的耐藥率為100%。因此，醫(yī)院獲得性下呼吸道感染、醫(yī)院獲得性泌尿系感染等經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選擇抗銅綠假單胞菌青霉素類（哌拉西林、美洛西林、阿洛西林）、第三四代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等抗菌藥物，重癥患者聯(lián)合使用氨基糖苷類。應(yīng)避免使用氨芐西林舒巴坦。

3.1.11 嗜麥芽窄食單胞菌：對(duì)慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、替卡西林的耐藥率均為100%，對(duì)環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明的敏感率在＞50%?？梢?，一些老藥如復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星，還有米諾環(huán)素、左氧氟沙星等對(duì)此有較好效果。嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)高危因素的患者，尤其是在氣管切開，插管，呼吸機(jī)支持的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生，一旦檢出該菌，須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)、足量使用有效的抗菌藥物。

主要革蘭氏陰性桿菌敏感情況詳見表4。

表4 2012年度主要陰性桿菌敏感百分率（%）

注：*表示沒有進(jìn)行檢測

參考文獻(xiàn)：

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