PFN內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折臨床研究-醫(yī)學(xué)論文

　　股骨粗隆間骨折是老年人髖部常見(jiàn)骨折，常被稱為“終末骨折”，死亡率較高，資料顯示[1]，20%的患者在股骨粗隆間骨折后1年內(nèi)死亡。積極主動(dòng)的手術(shù)治療和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式成為挽救生命的關(guān)鍵。本文對(duì)我院2006年4月~2009年8月收治的66例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取我院2006年4月~2009年8月收治的老年股骨粗隆間骨折患者66例，采用PFN（A組）手術(shù)治療32例，其中，男17例，女15例；年齡60~88歲，平均73.2歲。人工股骨頭置換（B組）治療34例，其中，男19例，女15例；年齡60~94歲，平均75.4歲。左側(cè)粗隆間骨折39例，右側(cè)粗隆間骨折27例；跌倒傷53例，道路交通傷13例；Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、骨折嚴(yán)重程度、合并癥危險(xiǎn)因素情況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手術(shù)方法 入院后先行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3~5 d，X線片、CT、評(píng)估骨折類型、嚴(yán)重程度及骨質(zhì)疏松程度，PFN手術(shù)：患者固定于牽引床上，維持牽引以利骨折復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂端向頭側(cè)行5 cm切口，分離臀中肌，觸摸到大轉(zhuǎn)子頂端，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣進(jìn)針，透視引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，只需對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，而后徒手推入PFN主釘，插入深度以遠(yuǎn)端拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于下1/3的股骨縱軸線上，近端釘尾平對(duì)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為宜，然后調(diào)整前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)分別打入髖螺釘及股骨頸螺釘導(dǎo)針，位置定好后擰入股骨頸螺釘及髖螺釘，以及遠(yuǎn)端鎖釘。經(jīng)C形臂X線機(jī)透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流，逐層關(guān)閉傷口。

　　人工關(guān)節(jié)置換：患者側(cè)臥位，固定骨盆，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭和骨折處，保留大、小粗隆骨折塊及附著的筋膜，將小粗隆骨折塊復(fù)位后，在小粗隆上方截?cái)喙晒穷i取出股骨頭，復(fù)位大粗隆及股骨近端骨折片，保留或者重建股骨矩，并以鋼絲捆扎固定骨折塊，將髓腔內(nèi)容物清除干凈，用擴(kuò)髓器依次由小到大進(jìn)行擴(kuò)髓，依據(jù)個(gè)體股骨頭及髓腔情況選擇人工假體型號(hào)，以第3代骨水泥技術(shù)充填骨水泥，置入股骨假體柄，以復(fù)位后的股骨小粗隆位置作參照確定前傾角（保持前傾10°~15°），骨水泥硬化前將鋼絲收緊固定，安裝完畢后將臀中肌等肌腱原位縫合，關(guān)閉切口，負(fù)壓引流。

　　1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后保持患肢于外展中立位，1~2 d拔除引流，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素防止下肢深靜脈血栓形成，常規(guī)應(yīng)用抗生素3~7 d。術(shù)后第2~3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等張收縮鍛煉，視骨折類型和骨質(zhì)疏松情況，鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)。

　　1.3 療效評(píng)價(jià)

　髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分法[2]，結(jié)合手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、住院費(fèi)用的情況，對(duì)兩組進(jìn)行差異性比較。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　隨訪的66例患者中，術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓5例，肺部感染3例，泌尿系感染4例，髖部疼痛1例，髖部畸形2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表1）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、下地負(fù)重時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.01）（表2），術(shù)后Harris評(píng)分可見(jiàn)，術(shù)后1、3個(gè)月，B組明顯優(yōu)于A組（P ＜ 0.01），半年后兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表3）。

　　表1 兩組病例術(shù)后近期并發(fā)癥的種類及數(shù)量[n（%）]

　　表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、下地負(fù)重時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（x±s）

　　表3 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后Harris評(píng)分情況（x±s，分）

　　3 討論

　　股骨粗隆間骨折實(shí)施手術(shù)治療有多種方案。一般包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定以DHS和DCS為代表，髓內(nèi)固定有Gamma釘和PFN等，PFN屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，增加了防旋螺釘，加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，還具有較好的抗彎能力[3-4]，增加了術(shù)中及術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性。Sanan M等[5]在對(duì)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的生物力學(xué)研究中指出，PFN的抗壓強(qiáng)度要大于動(dòng)力髖系統(tǒng)數(shù)倍。吳亞鵬等[6]運(yùn)用DHS與PFN治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折62例，發(fā)現(xiàn)采用PFN治療，優(yōu)良率達(dá)90.63%，明顯優(yōu)于DHS組，且PFN手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠。但Schipper等[7]報(bào)道指出，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人不適宜PFN手術(shù)，可能導(dǎo)致拉力螺釘?shù)乃蓜?dòng)。王成日等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，PFN手術(shù)并發(fā)近端鎖釘退出或切出股骨頭、大粗隆劈裂、遠(yuǎn)端鎖釘處及髓內(nèi)釘末端骨折等并發(fā)癥。

　　近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折發(fā)生松動(dòng)、斷裂的比率較高，主張采用人工股骨頭置換來(lái)治療股骨粗隆間骨折的病例漸多，認(rèn)為通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換，能夠讓患者及早下地功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床引起合并癥的發(fā)生。Chris等[9]用骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折39例，并隨訪1年，得出人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折術(shù)后，患者可早期下地負(fù)重的結(jié)論。

　　雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被視為挽救性的終極手段，常用于出現(xiàn)骨不連、髖內(nèi)翻畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的股骨粗隆間骨折病例。但是筆者通過(guò)對(duì)上述66例老年股骨粗隆間骨折患者的治療的回顧，認(rèn)為人工股骨頭置換應(yīng)用于股骨粗隆間骨折時(shí)，把握住手術(shù)適應(yīng)證是關(guān)鍵。因?yàn)樗行g(shù)式都有它的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，人工股骨頭置換也存在很多并發(fā)癥，特別是術(shù)后感染，假體松動(dòng)、下沉，股骨頭脫位，髖關(guān)節(jié)疼痛等，所以嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是在臨床上取得最佳療效的保證。筆者認(rèn)為有下例情況可以選擇人工股骨頭置換：年齡大于75歲伴有不穩(wěn)定的粗隆間粉碎骨折，按Evans分型為Ⅲ~Ⅴ型骨折或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定不可靠；骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者。對(duì)于EvansⅠ~Ⅱ型的股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折，骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重者仍選擇DHS、PFN等內(nèi)固定治療。

　　通過(guò)本研究可見(jiàn)，PFN和人工股骨頭置換兩種術(shù)式都是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，雖然B組的手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間均優(yōu)于A組，但是術(shù)中出血量確多于A組，可能潛在會(huì)對(duì)患者造成更大的損傷，并且住院費(fèi)用明顯多于A組，又給患者經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)，所以在臨床上一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行術(shù)式的選擇。