水中分娩的發(fā)展現(xiàn)狀及臨床研究-醫(yī)學(xué)論文

回歸自然的“人性化分娩”一直是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的健康、先進(jìn)的概念，也是一門(mén)科學(xué)的行為方式，現(xiàn)已成為世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。水中分娩是一種采用非藥物性減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的方式，隨著研究不斷深入,目前在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛。

　　1水中分娩的發(fā)展史

　　1.1水中分娩的歷史

　　水中分娩在國(guó)外已有200年的歷史，法國(guó)的Embry[1]在1805年首次使用。Church[2]在1989年報(bào)道了483例水中分娩的資料。Auweiler等[3]在1991年報(bào)道了250例病例對(duì)照研究結(jié)果。Geissbuhler等[4]對(duì)水中分娩結(jié)局進(jìn)行了前瞻性研究，總結(jié)超過(guò)2000例水中分娩的資料。在過(guò)去的幾十年中，水中分娩在發(fā)達(dá)國(guó)家獲得普及，特別是得到了中產(chǎn)階級(jí)婦女和助產(chǎn)士的歡迎。20世紀(jì)80年代末，美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生邁克爾·羅森建立了第一個(gè)水中分娩中心，自那時(shí)起，美國(guó)每年有近1萬(wàn)名嬰兒出生在水中，達(dá)到開(kāi)展水中分娩條件的醫(yī)院也上升到千余家；超過(guò)一半的英國(guó)分娩中心都配有專業(yè)的分娩水池，4000名新生兒每年在水中出生。

　　1.2水中分娩在我國(guó)的發(fā)展歷史

　　兩千年前，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)就成功實(shí)施水中分娩。在中國(guó)大陸，上海長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院在2003年開(kāi)展中國(guó)第1例水中分娩，至今有近千名新生兒在水中的成功分娩。這項(xiàng)技術(shù)在中國(guó)的成功實(shí)施，打破了千百年來(lái)仰臥分娩的觀念，并沖破了人們對(duì)生產(chǎn)避免水的傳統(tǒng)觀念?，F(xiàn)在已先后有廣州第十二人民醫(yī)院、浙江湖州婦幼保健院等多家生產(chǎn)機(jī)構(gòu)推廣，部分科研機(jī)構(gòu)也將此作為一門(mén)新興學(xué)科進(jìn)行深入研究。

　　2水中分娩的臨床應(yīng)用

　　2.1水中分娩的理論依據(jù)

　　水的比重是1.0，而人類的肺部充滿氣體時(shí)平均比重為0.974，由于浮力作用，產(chǎn)婦在水中可以自由采取一個(gè)舒適的姿勢(shì)和位置，肌肉放松，減少焦慮，增加催產(chǎn)素分泌，加強(qiáng)子宮收縮，使子宮頸快速擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程。同時(shí)溫水使皮膚血管擴(kuò)張，局部組織溫度、代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌肉松弛程度增加，均可協(xié)助生產(chǎn)順利進(jìn)行。

　　2.2水中分娩的臨床應(yīng)用

　　2.2.1適應(yīng)證及禁忌證在國(guó)外可以實(shí)施水中分娩的產(chǎn)婦幾乎包括所有陰道分娩者，中國(guó)開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)時(shí)間短，為確保安全孕產(chǎn)，適應(yīng)證相對(duì)較少，包括：①嚴(yán)格進(jìn)行產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查，被確定為低風(fēng)險(xiǎn)者；②產(chǎn)婦愿意水中分娩，單胎，胎齡＞37周；③無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）為反應(yīng)型；④母親和孩子的生命體征可以間歇性監(jiān)測(cè)；⑤如果胎膜破裂，羊水必須清亮；⑥產(chǎn)婦無(wú)禁忌證。但與之對(duì)應(yīng)的禁忌證相對(duì)較多，包括：①母體因素：血源性傳播疾病，如乙型肝炎或丙型肝炎、艾滋病病毒（HIV）感染等，妊娠合并糖尿病、重度妊娠高血壓綜合征、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)時(shí)感染、肥胖（BMI>24）、軟產(chǎn)道異常，嚴(yán)重的會(huì)陰部水腫、胎心基線異常，產(chǎn)婦需要應(yīng)用催產(chǎn)素，有難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等。②胎兒因素：雙胎妊娠、臍帶繞頸2周以上、胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過(guò)少、羊水Ⅱ度及以上污染、臀位、橫位、巨大兒、胎兒腹徑與雙頂徑差值≥2.6cm等。根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況和水中分娩技術(shù)的發(fā)展，在水中分娩之前，產(chǎn)婦生產(chǎn)的整個(gè)過(guò)程和當(dāng)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥醫(yī)師必須向其和家屬解釋，簽署知情同意書(shū)，防止醫(yī)療糾紛。

　2.2.2臨床的準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

水中分娩室寬敞明亮，房間溫度控制約26℃，房?jī)?nèi)設(shè)施齊全，環(huán)境溫馨舒適，分娩過(guò)程中播放輕松的音樂(lè)，丈夫或其他親屬陪伴以減輕產(chǎn)婦的緊張心理。

2.2.3儀器準(zhǔn)備

采用高密度聚氨酯塑料特制浴缸，水溫恒定35~37℃，分娩期可適當(dāng)降低到32~33℃，換水在整個(gè)分娩過(guò)程中要2~3次。嚴(yán)格消毒分娩池和池水，周邊部分需定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

　　2.3水中分娩的程序

　　根據(jù)我國(guó)最先開(kāi)展水中分娩的上海長(zhǎng)寧婦幼保健院總結(jié)醫(yī)院水中分娩的基本程序，為首次開(kāi)展該項(xiàng)目的同行參考，其程序?yàn)椋孩俸炇稹八蟹置渲橥鈺?shū)”，向產(chǎn)婦和家屬解釋分娩過(guò)程和當(dāng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。②為減少糞便污染分娩池在宮頸開(kāi)大3cm前及時(shí)灌腸淋浴。③宮頸開(kāi)大5~7cm時(shí)可準(zhǔn)備入分娩池，入水前行陰道檢查，掌握胎位、胎心率變化、羊水情況。④入水后每隔10~15min，多普勒胎心聽(tīng)診一次直到胎兒娩出。⑤第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)孕婦應(yīng)用腹壓。⑥胎兒娩出后不要馬上將新生兒抱出水池而是輕輕抱至母體胸腹部。⑦斷臍后常規(guī)處理臍帶。出水池后注射催產(chǎn)素，直到母親將胎盤(pán)娩出后檢查軟產(chǎn)道，觀察是否有裂傷，如有裂傷常規(guī)縫合。值得注意的是水中分娩缺乏有效的會(huì)陰保護(hù)，入水后要及時(shí)處理分娩中發(fā)生的異常狀況，如急性胎兒窘迫，應(yīng)放棄水中分娩，采取急診剖宮產(chǎn)手術(shù)或經(jīng)陰道分娩，終止妊娠。

　　2.4產(chǎn)后護(hù)理和觀察

　　孕婦產(chǎn)后應(yīng)在分娩室留觀2h，每20分鐘按壓1次宮底，注意宮縮及陰道流血情況，產(chǎn)后24h內(nèi)觀察陰道出血量；產(chǎn)后的休養(yǎng)期間，每日2次消毒會(huì)陰部。保持外陰清潔、干燥。每日對(duì)體溫、呼吸、脈搏進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察其變化。

　　3水中分娩的安全風(fēng)險(xiǎn)分析

　　3.1水中分娩的臨床特點(diǎn)

　　水中分娩作為一種新型有效的分娩方式，越來(lái)越受到跟多人們的重視，其作為一種替代常規(guī)分娩的方式，主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛作用。溫水可以讓產(chǎn)婦放松平靜，使機(jī)體血壓升高，分娩時(shí)間延長(zhǎng)的應(yīng)激素減少，兒茶酚胺分泌減少，改善子宮灌注，促進(jìn)節(jié)律性收縮，減輕孕婦宮縮疼痛，縮短產(chǎn)程和減少催產(chǎn)素的需要[5]。②對(duì)產(chǎn)程的影響。研究學(xué)者指出水的浮力可以使肌肉放松，使產(chǎn)婦把更多的精力用于子宮收縮，加快產(chǎn)程[6]。上海婦幼保健院的研究表明，相比傳統(tǒng)分娩產(chǎn)程時(shí)間水中分娩在總產(chǎn)程所用時(shí)間無(wú)明顯差異，第一產(chǎn)程相對(duì)較短，第二產(chǎn)程相對(duì)較長(zhǎng)[7]。③減輕軟產(chǎn)道損傷。由于溫水的浮力及溫?zé)嶙饔?，使孕婦身心放松，并依靠水的向上托力減輕胎兒對(duì)會(huì)陰的壓迫。在水的壓力下，產(chǎn)婦陰道緩慢擴(kuò)張，會(huì)陰體膨出變薄，肛門(mén)括約肌逐漸松弛，減少會(huì)陰裂傷的發(fā)生[8]。Geissbuhler等[9]的研究表明，水中分娩會(huì)陰裂傷大多是Ⅰ~Ⅱ度，傳統(tǒng)分娩會(huì)陰裂傷導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切率較高。我國(guó)金皖玲等[7]、蔡紅霞等[10]均有相關(guān)的研究報(bào)道。④自由舒適的分娩體位。在水中便于孕婦休息和翻身，孕婦可以采取不同的姿勢(shì)如仰臥、半臥、蹲位，使肌肉放松，宮頸擴(kuò)張，胎兒更易通過(guò)產(chǎn)道。⑤減少人為干預(yù)。水中分娩可以減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù)，減少母嬰因麻醉和催產(chǎn)素所產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。⑥利于產(chǎn)后康復(fù)。產(chǎn)婦通過(guò)水中分娩生產(chǎn)后恢復(fù)相對(duì)較快，金皖玲等[7]報(bào)道的51例水中分娩中，只有極少數(shù)產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰部輕微疼痛，產(chǎn)婦坐和行走自如，無(wú)尿潴留，九成以上的產(chǎn)婦產(chǎn)后無(wú)疲勞感，平均留院1.5d。

　　3.2水中分娩存在的風(fēng)險(xiǎn)

　　由于水中分娩是一種新興的助產(chǎn)方式，相對(duì)而言還不成熟，因而存在著以下的風(fēng)險(xiǎn)：①感染：母兒潛在感染問(wèn)題一直備受關(guān)注。Geissbuhler等[9]通過(guò)對(duì)3600例水中分娩與傳統(tǒng)分娩方式進(jìn)行比較，其二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Colombo等[11]則對(duì)水中分娩能否導(dǎo)致助產(chǎn)士感染人類免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）感染這項(xiàng)問(wèn)題展開(kāi)研究，其結(jié)果顯示，完整的皮膚受HIV感染的潛在可能性非常小，但是醫(yī)源性HBV感染顯著增加。②產(chǎn)后出血：相比傳統(tǒng)分娩，水中分娩失血是很難準(zhǔn)確估計(jì)的。通過(guò)助產(chǎn)時(shí)稱重血液浸染物品進(jìn)行比較的一項(xiàng)研究結(jié)果給出，水中分娩產(chǎn)后出血明顯少于傳統(tǒng)分娩。利用比較分娩前后血紅蛋白的差異結(jié)果得出結(jié)論，水中分娩相比傳統(tǒng)分娩在產(chǎn)后出血方面無(wú)顯著差異。但也有人擔(dān)心在溫?zé)嵴T導(dǎo)子宮肌肉放松，會(huì)增加胎盤(pán)娩出后的出血。③水中分娩對(duì)新生兒的影響：胎兒在充滿羊水的子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，分娩池則是模擬胎兒所熟悉的環(huán)境，這樣在分娩時(shí)胎兒進(jìn)入的環(huán)境與母體無(wú)明顯差異，使其容易適應(yīng)新的世界。不過(guò)，也有外國(guó)報(bào)道出新生兒出現(xiàn)水吸入和水中毒，引起低鈉血癥、呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)，懷疑是吸入水造成的。④臍帶斷裂：據(jù)報(bào)道5例因娩后快速牽拉出水面造成臍帶斷裂，其中1例需要輸血，因此建議當(dāng)胎兒即將娩出時(shí)減少水面高度以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.3在水中分娩過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

　　根據(jù)2003年3月第1例水中分娩成功以來(lái)全國(guó)千余例成功案例綜合分析，進(jìn)行水中分娩過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的一些問(wèn)題有：①把握入水時(shí)機(jī)。選擇宮頸開(kāi)大4~6cm入水，這樣宮頸開(kāi)全可縮短至1~2h，減少產(chǎn)婦的體力消耗，有助于控制胎兒娩出。因產(chǎn)婦在溫水中浸泡，會(huì)陰變軟，彈性增加，對(duì)分娩時(shí)會(huì)陰裂傷也有明顯的改善。此時(shí)宮縮開(kāi)始強(qiáng)烈，宮頸擴(kuò)張快速，疼痛明顯，而產(chǎn)婦在水中的失重感，使產(chǎn)婦的肌肉和精神得到放松，可以顯著降低其疼痛，更容易支撐身體耐受宮縮。為防止虛脫，在水中超過(guò)2h應(yīng)出池休息、活動(dòng)，補(bǔ)充水和能量。②胎兒的身體娩出后，應(yīng)立即將頭帶出水面，為保持其體溫頸部以下部分應(yīng)浸在水中，并觀察臍帶的壓力，以防臍帶斷裂，如心臟搏動(dòng)正常，等待1min，再?zèng)Q定是否行心肺復(fù)蘇。③不要限制水的攝人，以免產(chǎn)婦脫水。④在水中分娩過(guò)程中，應(yīng)有家屬或醫(yī)務(wù)人員守候在產(chǎn)婦身邊。

　　4水中分娩的應(yīng)用前景

　　國(guó)外學(xué)者報(bào)道在水中分娩中，產(chǎn)婦肌肉和精神在特定的水溫再加上水的浮力、靜水壓等情況下都處于放松狀態(tài)[12]。使傳統(tǒng)分娩所產(chǎn)生的痛苦大大減輕，減少分娩時(shí)鎮(zhèn)痛藥物的使用。水中分娩對(duì)于產(chǎn)婦及新生兒來(lái)說(shuō)是安全的，且這種分娩方式值得提倡是因其純自然，干預(yù)少，風(fēng)險(xiǎn)小，不需麻醉，降低會(huì)陰側(cè)切率，產(chǎn)后恢復(fù)快。但專家指出，在產(chǎn)程中采取水中分娩對(duì)于那些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率低的產(chǎn)婦的利弊，目前還缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)，為得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)還需要進(jìn)一步的研究。但水中分娩方式毫無(wú)疑問(wèn)使產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中有更多的自主權(quán)來(lái)控制和管理分娩，從而使分娩過(guò)程更加人性化，這也與世界衛(wèi)生組織號(hào)召的降低剖官產(chǎn)率、大力推廣經(jīng)陰道分娩、減輕分娩疼痛相一致，對(duì)于提高自然分娩率，降低我國(guó)持續(xù)上升的剖宮產(chǎn)率均有重要的臨床指導(dǎo)意義。