公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系的研究-醫(yī)學論文

我國公立醫(yī)院是為維護和增進公民健康而設立的具有一定福利性質的不以營利為目的的公益性事業(yè)單位。改革開放以來，隨著經濟社會的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的進步，但也同時出現(xiàn)了很多矛盾與問題，居民普遍認為“看病難，看病貴”，醫(yī)患關系也日益緊張。隨著居民就醫(yī)問題的日益突出，學術界開始對公立醫(yī)院公益性行為進行評價與測量研究。而采用適宜的評價與測量模式，建立體現(xiàn)和符合公立醫(yī)院使命與特點的評價測量體系，對于系統(tǒng)、科學地評價公立醫(yī)院的公益性，及時、全面地掌握醫(yī)院的發(fā)展狀況，加強公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，提高醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀效率，調整醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，引導公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質量、降低運行成本和減少醫(yī)療費用，用低廉的費用提供優(yōu)質的服務，對于構建和諧的醫(yī)患關系，以及推動公立醫(yī)院科學發(fā)展、又好又快發(fā)展等，具有重要的現(xiàn)實意義。因此，本文嘗試構建適合中國國情的公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系，以期為政府解決居民就醫(yī)問題、保證公立醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展提供可資借鑒的依據(jù)。

　　1公立醫(yī)院公益性的概念界定及測評對象與主體選擇

　　“公益”為后起詞，五四運動后方才出現(xiàn)，其意是“公共利益”，“公益”是它的縮寫[1]。在《辭?！分?，對“公”和“益”作了詳細的解釋。對“公”的解釋包括：公平、公正，與私相對；屬于國家或集體的；公共，共同等。對“益”的解釋包括：增長，加多，補助；富裕；利益，好處等[2]。經濟學對公益性的解釋是：成本自己承擔，收益回歸社會。目前，“公益性”在我國沒有正式的定義，世界各國對此也沒有一個真正的定義界定。本文就學術界眾多專家學者從不同視角對“公益性”定義的內涵及外延進行的探討。

　　1.1公立醫(yī)院公益性的內涵

　　對于公立醫(yī)院公益性內涵的理解，大多文獻主要集中在解決醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、適宜性及可行性等問題，進而保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率。李玲等[3]認為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致。公立醫(yī)院除了遵循一般醫(yī)院和一般非營利醫(yī)院的管理制度之外，還要在維護醫(yī)療服務和籌資的公平性、提高醫(yī)療服務的宏觀和微觀效率、承擔政策性職能等3個方面，體現(xiàn)公益性。鄭大喜[4]指出，公益性最本質的特點就是最大限度地保證使用者不付費或低付費，而不是把投入與產出作為首要考慮目標。

　　1.2公立醫(yī)院公益性的外延

　　公立醫(yī)院公益性的外延非常廣泛，通過查閱相關文獻書籍等發(fā)現(xiàn)，學者對公立醫(yī)院公益性外延的研究主要集中在：減免貧困患者的醫(yī)療費用，實施免費體檢，下鄉(xiāng)義診，為困難患者免費送藥，及時搶救治療無主患者；承擔公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援等[5]。

　　筆者根據(jù)以上研究，試著對公立醫(yī)院公益性的內涵與外延作了概念性的界定，筆者認為，公立醫(yī)院公益性是在政府的制度保障及約束機制下，提供公平、合理、可及的醫(yī)療服務，不以營利為目的地滿足廣大民眾健康需求的一種基本屬性。公立醫(yī)院的公益性應以困難群眾為重點，為他們提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。其外延不僅要包含為困難患者所提供的醫(yī)療救助，還應體現(xiàn)在公共醫(yī)療衛(wèi)生知識的宣傳上，以普及公眾的醫(yī)療常識；此外，利用媒體報刊等傳播醫(yī)療常識及我國博大精深的醫(yī)藥文化也是公益性的一種重要體現(xiàn)。因為就目前來講，我國居民的醫(yī)療常識普遍缺乏，這在出現(xiàn)重大衛(wèi)生事件時表現(xiàn)尤為明顯。

　　1.3公立醫(yī)院公益性測評對象與主體的選擇

　　1.3.1公立醫(yī)院公益性測評對象的確定國務院《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》中，將目前的醫(yī)療機構分成非盈利性（即公立醫(yī)院）和盈利性（即私立醫(yī)院）兩大類。但從整體來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供以公立醫(yī)院為主體，且公立醫(yī)院發(fā)展相對比較成熟，承擔著主要的醫(yī)療責任，因此，以公立醫(yī)院作為公益性評價與測量的研究對象比較適合。

　　1.3.2公立醫(yī)院公益性測評主體的選擇從利益相關者理論角度看，患者、醫(yī)院、政府及其他醫(yī)療企事業(yè)等都是主體，若想全部考量具有很大難度，不太現(xiàn)實，且會導致評價精確度的降低。醫(yī)院與患者作為公益性的供需方，對公益性具有最直接與客觀的評價。因此，本文以利益相關者理論為基礎，以醫(yī)務人員和患者作為公益性評價與測量主體，對公立醫(yī)院的公益性進行系統(tǒng)的評價與測量。

　　2構建公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系的必要性

　　2.1公立醫(yī)院的公益性質決定了必須對公益性進行評價

　　我國的公立醫(yī)院是由政府出資建立的、向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會組織。其本質是公益的、非盈利性的。公益性是指社會公眾受益性質。十六屆六中全會《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》曾提出，基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度是一種由政府組織，向全體居民免費提供公共衛(wèi)生服務和按成本收費提供基本醫(yī)療服務的健康保障制度[6]。但很多人會有一個疑惑，公立醫(yī)院的公益性與私立醫(yī)院的公益性是否是相同的？一般而言，私立醫(yī)院的公益性范圍較窄、程度也相對較低，其公益性維護機制主要通過3種途徑：一是法律強制；二是交叉回報，即私立盈利性醫(yī)院提供的公益性服務有助于開發(fā)或者擴大市場并獲得經濟利益，本質上是一種營銷手段，是為了獲取更多的利潤而做的投資；三是公共關系，私立非盈利性醫(yī)院提供的公益性服務一般要更多和穩(wěn)定，對于特定的區(qū)域或人群有承諾服務的使命，并不因為這些區(qū)域或人群沒有購買力而減少或退出服務提供。

公立醫(yī)院的公益性范圍最為廣泛，程度最高，而維持機制也最為完善。首先，公立醫(yī)院要切實履行公共服務職能，滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。其次，公立醫(yī)院以公共服務最大化的原則組織提供服務，提高運行績效。因此，要從多角度區(qū)分公、私立醫(yī)院的公益性質，這就需要有一套科學的公益性評價體系來系統(tǒng)地對公立醫(yī)院的公益性進行評估。

　　2.2目前我國缺少科學完善的公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系

　　建立系統(tǒng)完善的公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系，是科學評價公益性，使醫(yī)療機構強化其公益性的關鍵環(huán)節(jié)。由于對公立醫(yī)院公益性的概念界定尚不明確，因此對公益性的評價測量研究還不是很深入。目前，對公立醫(yī)院公益性評價測量的研究還處在探索階段，文獻主要集中在針對公立醫(yī)院績效考評體系的構建研究。董云萍等[7]通過專家咨詢方式，篩選出經濟運行指標、醫(yī)療服務數(shù)量、均次費用、治療質量指標、政策任務及社會效益、社會滿意度等7個一級指標和18個二級指標，構建出適合公立醫(yī)院公益性的評價測量指標體系，并運用TOPSIS法對該指標體系進行了實證研究，結果發(fā)現(xiàn)，選取的7家公立醫(yī)院的公益性評價均不高，提示政府只有加大對公立醫(yī)院的投入，同時解決好投入的有效性問題，才能使公立醫(yī)院逐步約束逐利動機，做好各項公益性工作，真正回歸公益性。由于驗證該指標體系時選取的是不同等級的醫(yī)院，因此公益性效果不同，對于同等級醫(yī)院之間的評價測量比較是否具有顯著性差異卻有待商榷。鄭大喜[8]從社會功能方面篩選出直接反應公益性的指標，如對貧困人口醫(yī)療費直接減免，患者欠費比重，公立醫(yī)院其他公共產品的提供；以及間接反映公益性的指標，如差別指數(shù)，交叉補貼指數(shù)，成本回收率等，從而構建出了一套公益性評價測量指標體系。但該指標體系并未成形，且沒有進行實證研究，因此，對其指標體系的科學性、代表性、合理性、針對性和可操作性等均有待進一步研究。

　　“公益性”是個比較抽象的概念，想要從量化的指標中真實全面地反映出公立醫(yī)院公益性的真實狀況不太現(xiàn)實，需要從更大范圍、更多維度地去測量。因此，本文根據(jù)以上專家學者的研究，吸收其精華，再加入其未考慮到的一些因素，試著構建更為完善的公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系。

　　3公立醫(yī)院公益性評價與測量指標體系的構建

　　3.1指標的初選

　　根據(jù)文獻報道，現(xiàn)有的公益性評價指標主要包括醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量、質量、效率、收支情況、醫(yī)療費用、政府任務的完成情況和社會滿意度等方面。鄒婧睿等[9]采用單層隨機抽樣方法，對武漢市180名醫(yī)護人員和130名住院患者進行問卷調查，結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用、救災以及科研教育成為醫(yī)護人員認為最能體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的3個方面。董云萍等[10]通過專家咨詢法確定醫(yī)院公益性評價的7個一級指標和18個二級指標。趙明等[11]通過咨詢專家，篩選出涵蓋醫(yī)療服務數(shù)量，服務質量，服務效率，均次費用，社會滿意度的5個一級指標和年門急診、年出院人次，年手術人次，治愈率，好轉率等11個二級指標。

　　本文以公益性為核心，結合文獻研究，擬篩選出可供選擇的評價測量指標主要有：醫(yī)療服務數(shù)量、醫(yī)療服務質量、患者滿意度、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療技術水平、管理技術水平、醫(yī)院知識儲備、均次費用、年門急診、年出院人次和年手術人次等。

　　3.2指標的確立

　　通過德爾菲專家咨詢法，結合因子分析法、層次分析法等對初選的評價測量指標進行篩選。根據(jù)專家的建議，對指標進行調整后形成了涵蓋醫(yī)療服務數(shù)量、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務效率、均次費用、社會滿意度、醫(yī)療技術水平、醫(yī)院管理水平等9個一級指標和年門急診、年出院率、手術人次、治愈率、死亡率、再次就診率、藥品收入比例、技術性服務收入增長率、門診患者均次費用、出院患者人均費用、門診和出院患者滿意度等26個二級指標的公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系。見表1。

　　4結論

　　公立醫(yī)院是為提高居民健康水平而設立的公益性組織，對公立醫(yī)院的公益性進行系統(tǒng)評價與測量，使公立醫(yī)院回歸公益性軌道，對于規(guī)范公立醫(yī)院運營制度、提高居民健康水平、維護社會穩(wěn)定、促進民生發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。但我國對公益性評價測量指標體系的研究相對較少，研究深度還不夠，需要進一步優(yōu)化完善。而且，由于我國國情復雜，建立一套科學、合理、完善的公益性評價測量體系并非易事，本文通過對公立醫(yī)院公益性概念加以界定，并參考國內學者的前期研究成果，構建出公益性的評價測量指標體系，找到其中可資借鑒的方法并加以完善，以期構建出更加適合我國國情的公立醫(yī)院公益性測量評價體系。