脊髓型頸椎病不同手術(shù)入路的療效比較研究-醫(yī)學論文

脊髓型頸椎?。╟ervicalspondyloticmyelopathy，CSM）是骨科的常見病、多發(fā)病之一，占頸椎病的10%~15%[1]，近年來隨著人們工作方式的改變其發(fā)病率逐年上升，且逐漸呈年輕化趨勢。因此，該病一旦確診，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，以解除對脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能[2]。根據(jù)手術(shù)入路不同頸椎病的手術(shù)分為前路和后路手術(shù)，前路手術(shù)的目的是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎，后路手術(shù)的目的是擴大椎管、解除脊髓的壓迫[3]。2009年1月~2010年1月，我院分別采用頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎后路單開門椎管成形術(shù)不同手術(shù)入路治療脊髓型頸椎病100例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　選取2009年1月~2010年1月我院收治的脊髓型頸椎病患者100例作為研究對象，均根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、CT、MRI檢查而確診，術(shù)前行各類保守治療均治療無效，且具有明確的手術(shù)指征并排除手術(shù)禁忌證。入選的100例脊髓型頸椎病患者中，男58例，女42例；年齡35~72歲，平均（56.5±3.5）歲。按日本骨科學會（JOA）頸椎病評定標準評分病情分4級：0~4分為嚴重，共9例；5~8分為重度，共41例；9~12分為中度，共33例；13~16分為輕度，共17例。將100例患者根據(jù)手術(shù)入路的選擇隨機分為A組與B組兩組，每組各50例，兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、JOA評分、病情程度及頸椎發(fā)病部位等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

　　1.2手術(shù)方法

　　術(shù)前常規(guī)行頸椎X線攝片，頸椎過伸、過屈側(cè)位動態(tài)攝片。

　　1.2.1A組（頸椎前路減壓植骨融合術(shù)）采用頸前右側(cè)沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜行切口，于頸動脈和內(nèi)臟鞘間隙直達前縱韌帶，C形臂X線機下定位切開前縱韌帶及骨膜下分離至兩側(cè)頸長肌內(nèi)緣，使用頸椎Caspar撐開器撐開椎間隙，在病變椎間隙行椎體次全切除給予頸髓充分減壓，后取自體髂骨三面皮質(zhì)骨塊植骨，使用頸椎前路鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后給予頸圍外固定3~4個月。

1.2.2B組（頸椎后路單開門椎管成形術(shù)）剝離椎旁肌，暴露兩側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)，咬除C5~7棘突遠端，于棘突基部打孔，做懸吊椎板用，從C3~C7使用球磨鉆磨成兩個溝槽，以臨床癥狀較重的一側(cè)開門。術(shù)后頸托外固定，48h后拔除引流。

　　1.3療效判定標準

　　采用日本骨科協(xié)會JOA評分標準對患者脊髓神經(jīng)功能進行評分，改善率=（術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分）/（17-術(shù)前JOA分）×100%。改善率≥75％為優(yōu)、50％~74％為良、25％~49％為可、<25％為差。

　　1.4統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較

　　A組手術(shù)時間平均75min：術(shù)中出血量平均100ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1例患者出現(xiàn)肩部放射痛，1周后消失。2例患者出現(xiàn)聲音一過性嘶啞，對癥處理7d后恢復(fù)正常。MRI示35例脊髓明顯后移、前后方壓迫解除、脊液通暢。且頸椎生理曲度維持良好；未發(fā)生鋼板、螺釘折斷和滑脫等并發(fā)癥。

　　B組手術(shù)時間平均90min：術(shù)中出血量平均350ml。術(shù)后出現(xiàn)嚴重手臂麻木9例，可能與后路減壓脊髓后移造成后根牽張有關(guān)，經(jīng)觀察及對癥治療，術(shù)后2~3周緩解，無脊髓損傷加重，無傷口感染或死亡等情況發(fā)生。

　　術(shù)后兩組患者出現(xiàn)的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺障礙等癥狀與體征均有明顯改善，且兩組患者神經(jīng)功能均有不同程度改善，兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較見表2。

　　表2兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

　　注：與B組比較，*P＞0.05

　　2.2兩組JOA評分術(shù)前術(shù)后比較

　　術(shù)后全部患者均獲得隨訪，隨訪時間6~12個月，兩組患者均呈骨性愈合。術(shù)后6個月行JOA評分。兩組術(shù)后JOA評分均與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術(shù)后A組JOA評分改善明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

　　表3兩組JOA評分術(shù)前術(shù)后比較（x±s）

　　注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

　　3討論

　　CSM是頸椎病中最常見的一種類型，是由于頸椎退變（包括頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成及黃韌帶肥厚）等原因而造成脊髓受壓所引起的一系列疾病。

　　頸椎前路植骨融合術(shù)直接、徹底減壓，重建丟失的頸椎椎間高度和生理曲率，獲得即刻穩(wěn)定以及牢固的骨性融合，減少神經(jīng)癥狀的復(fù)發(fā)、矯正度丟失、畸形加大、內(nèi)固定折斷或松脫等并發(fā)癥[4]。本研究中，A組50例脊髓型頸椎病患者采用前路手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)具有創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后可以早期下床活動的優(yōu)點，且前路手術(shù)直接去除脊髓前方的致壓物，易于處理壓迫脊髓的髓核組織和骨折碎片，有效地恢復(fù)了頸椎生理曲度和椎間高度，易于神經(jīng)的恢復(fù)[5]。但頸椎前路減壓植骨融合術(shù)常出現(xiàn)植骨塊脫落、塌陷引起椎間高度丟失、后凸畸形、神經(jīng)根及脊髓受壓等并發(fā)癥，因此，術(shù)前要對手術(shù)有充分的認識和非常熟練的操作技巧，要熟悉喉上、喉返神經(jīng)、頸動靜脈及頸椎前路入路的解剖位置。手術(shù)視野要暴露清晰，止血要徹底，操作要輕柔，盡量減少器械對脊髓及神經(jīng)根的直接接觸，緊貼椎體刮除后緣骨質(zhì)，逐層深入防止損傷脊髓及神經(jīng)根[6]。

　　后路手術(shù)能夠擴大椎管矢狀徑，解除椎管狹窄，并對脊髓后方的壓迫起到直接減壓作用；利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，對脊髓前方的壓迫起到間接減壓作用，并減少了脊髓的軸向張力，從而改善脊髓的微循環(huán)灌注[7]。該術(shù)式操作相對簡單，最大限度地保留或重建了椎板，減少了頸部功能受損，視野開闊，減少了脊髓損傷的可能性，在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨槽，未破壞椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，由于椎板的存在，還可防止術(shù)后醫(yī)源性瘢痕攣縮等所致椎管再次狹窄。其缺點是易造成術(shù)后頸椎不穩(wěn)加重、減壓不徹底、易發(fā)生“鵝頸”畸形等。頸部僵硬與軸性癥狀是后路手術(shù)術(shù)后常見問題，故應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，在充分減壓的前提下最大限度地保護頸椎運動功能[8-10]。

　　本研究將頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎后路單開門椎管成形術(shù)進行對比研究，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者出現(xiàn)的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺障礙等癥狀與體征均有明顯改善，且兩組患者神經(jīng)功能均有不同程度改善，但兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后患者隨訪后對兩組JOA評分進行比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后JOA評分均與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術(shù)后A組JOA評分改善明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

　　綜上所述，頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎均具有較好的療效，合理選擇好手術(shù)適應(yīng)證，對于提高患者的JOA評分及優(yōu)良率，減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。