老年人出血性腦梗死臨床分析-醫(yī)學論文

在腦梗死特別是腦栓塞引起的缺血區(qū)內常伴有自發(fā)性出血性改變(HT)，表現(xiàn)為出血性梗死(HI)或腦實質內血腫(PH)，目前CT及MRI的廣泛應用使臨床診斷率有了顯著提高，為治療爭取了良好的時機，現(xiàn)對我院收治的26例出血性腦梗死患者資料進行分析總結，報道如下：

關鍵詞：腦梗死 出血性 分析

1  臨床資料

1.1  一般資料  2006年1月-2009年12月，我院收治的出血性腦梗死患者26例，男17例，女9例，年齡61～87歲，既往有高血壓者15例，高血脂者11例，高血糖者5例，冠心病者3例，既往有腦梗死病史12例。

1.2  臨床表現(xiàn)  活動中起病15例，安靜、睡眠中起病11例。入院時頭痛、嘔吐22例（其中嗜睡7例），昏迷4例。右側偏癱9例，左側偏癱11例，肌力0～3級伴有眼球凝視15例，運動性失語5例，混合性失語4例，雙側病理征陽性8例。老年人出血性腦梗死臨床表現(xiàn)復雜、多變，多數(shù)表現(xiàn)為患者在已有后遺癥的基礎上突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、上消化道出血、抽搐、面癱、舌癱、感覺障礙及四肢運動障礙，或已有上述癥狀加重，可出現(xiàn)病理征陽性，發(fā)病時間長短不一，最短的為24 h，最長的為25天。

1.3 CT檢查 全部患者在入院后24～48 h常規(guī)行頭顱CT檢查，住院期間病情加重或無好轉時再次復查。結果發(fā)現(xiàn)HT的時間最早為8 h，最晚為20 d，首次掃描即發(fā)現(xiàn)HT 6例，臨床癥狀加重后復查CT發(fā)現(xiàn)HT 11例，癥狀不緩解復查CT發(fā)現(xiàn)HT6例，癥狀有一定的緩解復查CT發(fā)現(xiàn)HT 3例。病灶主要分布在顳葉、頂葉、枕葉、額葉及基底節(jié)，病灶形態(tài)CT影像學顯示呈楔形，邊界清楚，大片低密度區(qū)內間有斑片狀或團塊狀高密度影。

1.4  治療情況  發(fā)現(xiàn)腦出血后，停用抗血小板藥，抗凝藥。急性期采用降低顱內壓、有效調整血壓、血糖，防治并發(fā)癥，保護腦細胞等綜合治療。本組均用20%甘露醇，每次125ml靜脈快速滴注，1次/6～8h，連續(xù)7天，并嚴格監(jiān)測患者的心臟功能，血壓，血鉀情況。

2結果

梗死Ⅰ型好轉率100%，梗死Ⅱ型好轉率80%，無效率20%，血腫Ⅰ型好轉率73%，無效率27%，血腫Ⅱ型好轉率58%，無效率42%。

3 討論

出血性腦梗死與應用抗凝溶栓及血管擴張劑有關，故對于梗死面積大，有明顯腦水腫者不宜使用血管擴張劑，慎用抗凝溶栓等治療，而宜以中性治療。老年人發(fā)生PH的危險隨年齡而增加，淀粉樣血管病變是老年人非高血壓性腦出血的重要原因。對于發(fā)病3h以內的腦梗死如無禁忌應積極溶栓治療，盡早恢復血流可挽救瀕死神經(jīng)細胞，減輕腦水腫，遠端血管可及時恢復血流，從而避免因嚴重缺血缺氧導致的血管壁滲血或破裂出血。對癥狀嚴重、存在意識障礙、考慮大血管栓塞、梗死面積較大，慎用溶栓治療，特別是在發(fā)病后1～2周內避免使用抗凝藥。

3.1發(fā)病機制（1）閉塞血管自發(fā)性再灌注。出血常好發(fā)于梗死后早期屬深穿支分布的深部白質，推測其機理可能為缺血遠端血管因缺血壞死再灌注時在血流的作用下破裂出血。（2）側支循環(huán)形成。血管再通可以源于側支循環(huán)開放，這主要是指近皮質的斑片狀出血。腦梗死特別是大面積腦梗死后腦水腫使梗死周圍組織毛細血管受壓而缺血壞死，內皮損害，等水腫消退、側支循環(huán)開放后，已發(fā)生壞死的毛細血管破裂引起梗死周圍斑片狀出血。（3）溶栓治療。早期、超早期溶栓治療能促進血管再通，增加側支循環(huán)，縮小梗死范圍，但影響溶栓藥物療效和安全性的主要并發(fā)癥是HT。其出血并發(fā)癥的發(fā)生率為10％-40％，其中2／3以上為出血性腦梗死。大部分出血發(fā)生在溶栓治療最初24小時。（4）抗凝治療。腦梗死后常有自發(fā)性出血性改變，就預防再次栓塞及深靜脈血栓形成而言，早期抗凝治療是有意義的，但出血性腦梗死發(fā)生后即應終止抗凝治療。（5）其他有關的危險因素。殘留血流量、梗死面積、部位及早期CT改變：大面積腦梗死以及梗死后大范圍腦水腫是自發(fā)性出血的獨立危險因素；高血糖：高血糖與出血性腦梗死發(fā)生及其預后不良有關；高血壓：血壓水平高者發(fā)生Hl的機率大。

3.2預后出血性腦梗死的預后主要取決于梗死的部位、范圍、出血量的多少、并發(fā)癥等因素，神經(jīng)損傷癥狀嚴重、有意識障礙的大面積腦梗死、血糖增高者，尤其在腦梗死發(fā)生后3 d內發(fā)生HT者，預后不佳。CT顯示出血量大、有腦室受壓、腦疝形成征象的血腫型HT預后差，非血腫型預后好。發(fā)生PH后應按腦出血治療原則進行治療，停溶栓、抗凝、擴容等治療，予脫水、降顱壓。

參考文獻

［1］陳瓏天，老年人出血性腦梗死臨床分析，中華現(xiàn)代內科學雜志， 2007，10，4(10).

［2］李大年，現(xiàn)代神經(jīng)內科學，山東科學技術出版社，2002年.